قصور الميترالي

عمومية

يتكون القصور التاجي (أو الانقلاب التاجي ) في الإغلاق غير المكتمل للفتحة الأذينية البطينية اليسرى ، حيث يتواجد الصمام التاجي (أو الميترالي) ؛ يحدث هذا خلال مرحلة انقباض البطين ، أي في لحظة انكماش البطينين في القلب ؛ في مثل هذه الظروف ، نجد أن الفتحة لم تغلق تماما بسبب السلس الصمامي ، يعود الدم جزئيا إلى الوراء ، ويمر من البطين الأيسر إلى الأذين الأيسر: وهو ما يسمى بالقلس التاجي.

أسباب القصور التاجي عديدة وتتسبب في حدوث إصابات في واحد أو أكثر من مكونات الصمام التاجي. الأعراض ، على الرغم من أنها أقل وضوحا ، مشابهة جدا لتلك التي تعاني من ضيق الصمام التاجي: ضيق التنفس ، الرجفان الأذيني والضعف ، على سبيل المثال لا الحصر.

لتشخيص القصور التاجي ، يتم استخدام طرق مفيدة مختلفة: تخطيط القلب الكهربائي ، تخطيط صدى القلب ، التصوير الشعاعي للصدر والقسطرة القلبية لكل منها مميزات مختلفة في تقييم مدى مرض القلب. يعتمد العلاج على شدة القصور التاجي: إذا كانت الحالة حرجة ، فإن الجراحة مطلوبة.

ما هو القصور التاجي

التشريح المرضي والفيزيولوجيا المرضية

القصور التاجي ، ويسمى أيضا قلس الميترالي ، يتكون في الإغلاق غير المكتمل للفتحة الأذينية البطينية اليسرى ، برئاسة الصمام التاجي (أو الميترالي).

في الظروف العادية ، أثناء الانقباض البطيني (عندما ينقبض البطين) ، يغلق الصمام التاجي بإحكام الممر بين الأذين والبطين. ونتيجة لذلك يأخذ تدفق الدم اتجاه واحد فقط ، نحو الأبهر.

في وجود قصور التاجي ، يظهر الحدث المرضي خلال مرحلة انقباض البطين: عندما ينقبض البطين ، يعود جزء من الدم ، بدلا من أخذ الأبهر ، ويعود إلى الأذين الأيسر. ولهذا السبب ، يُطلق على قلس الميترول أيضًا اسم القئ التاجي.

قبل فحص كيفية ظهور الصمام التاجي وكيف يعمل في حالات القصور التاجي (تحليل التشريح المرضي والفيزيولوجيا المرضية على التوالي) ، من المفيد ذكر بعض الخصائص الأساسية للصمام:

• حلقة صمام . الهيكل الدائري للنسيج الضام الذي يحدد فتحة الصمام.
• يبلغ قطر فتحة الصمام 30 مم وله سطح 4 سم 2.
• اثنين من اللوحات الأمامية والخلفية. لهذا السبب ، يقال أن الصمام التاجي هو ثنائي الشرف. يتم إدراج كل من اللوحات في حلقة صمام والتطلع نحو تجويف البطين. اللوح الأمامي يتطلع نحو فتحة الأبهر ؛ على الجانب الآخر ، تواجه الرفرفة الخلفية جدار البطين الأيسر. وتتكون اللوحات من الأنسجة الضامة الغنية بالألياف المرنة والكولاجين. لتعزيز إغلاق الفتحة ، حواف اللوحات لها هياكل تشريحية خاصة تسمى commissures. لا توجد ضوابط مباشرة ، من نوع عصبي أو عضلي ، على اللوحات. وبالمثل ، لا يوجد أي توسع في الأوعية الدموية.
• العضلات الحليمية . هناك نوعان وهما امتدادان لعضلات البطين. يتم رشها من قبل الشرايين التاجية وتعطي الاستقرار لحبال الوتر.
• حبال وتر . يتم استخدامها للانضمام إلى اللوحات من الصمام مع العضلات الحليمية. بما أن قضبان المظلة تمنعها من الانطلاق إلى الخارج في وجود رياح قوية ، فإن حبال الأوتار تمنع الصمام من دفعه إلى الأذين أثناء الانقباض البطيني.

في وجود قصور في التاجي ، اعتمادا على سبب التسبب ، يتم إنشاء إصابات لواحد أو أكثر من مكونات الصمام هذه. على أساس التأثيرات الناجمة عن كل سبب ، تم تمييز نوعين من القصور التاجي ، كل منهما يميز السلوكيات الفيزيولوجية المرضية المختلفة. لديها ، لذلك:

• القصور التاجي الحاد.
• القصور التاجي المزمن.

يعتمد الفرق بين الشكل الحاد والمزمن ، أولاً ، على السرعة التي يثبت بها مرض القلب. ولكن قبل تعميق هذه النقطة ، نحتاج إلى توضيح بعض الجوانب الفيزيولوجية المرضية الشائعة لكلا الشكلين.

في حالة القصور التاجي ، يؤثر كل من الأذين الأيسر والبطين الأيسر على التكيف المرضي لتدفق الدم. في الظروف العادية ، أثناء الانقباض البطيني ، يضمن الختم المحكم للميترال عدم الاتساق لتدفق الدم نحو الأبهر. في وجود قلس الميترالي ، يقوم البطين الأيسر بضخ الدم في اتجاهين: الأبهر (الاتجاه الصحيح) والأذين الأيسر (اتجاه خاطئ بسبب سلس الصمام). لذلك ، يتم تقليل كمية الدم التي تصل إلى الأنسجة ويختلف تدفقها وفقًا لحجم الفتحة: غلق الصمام الميترالي أقل كفاءة ، كلما زادت كمية الدم العائدة إلى الأذين (جزء القلس) والناتج القلبي أقل. بالإضافة إلى ذلك ، يتسع الأذين الأيسر لاستيعاب أكبر كميات من الدم.

أثناء الانبساط ، أي في مرحلة الاسترخاء في البطينين والأذينين ، يعود الدم المتقيأ (في الأذين) إلى البطين ، حيث يفتح الصمام التاجي في هذه المرحلة.

هذه الحركة الشاذة الأخيرة من الدم والقلس السابق لها تأثيرات على تدرج الضغط الأذيني البطيني . نقصد بالتدرج التباين ، في هذه الحالة من الضغط. في الواقع ، في وجود تضيق التاجي ، فإن نسبة الضغط ، الموجودة بين الجزأين ، تختلف فيما يتعلق بالوضع الطبيعي. ترجع التغيرات في الضغط إلى كمية الدم المنسوخ ، والذي يتم ، من خلال التوقف أولاً في الأذين ومن ثم في البطين ، إضافة إلى تلك القادمة من التداول العادي. يحدث هذا في الأوقات الخاطئة وكل النتائج في زيادة الضغط البطيني. في هذه الحالة نتحدث عن المعاوضة البطينية اليسرى .

إذا كان سبب القصور التاجي يحدد ببطء هذا السيناريو ، فإن البطين الأيسر قادر على التكيف مع التغيرات ( الشكل المزمن ): يصبح تضخميًا ، حتى يظل تحت السيطرة زيادة الضغط داخله. في الواقع ، فإن جدران البطين التضخمية ، في لحظة الانكماش ، تعمل على موازنة التوتر الكبير الناجم عن الضغط العالي والحصة المقيتة تبقى مستقرة. هذا الوضع ، ومع ذلك ، يخلق تدهورا بطيئا في جدران البطين ، والتي من المتوقع أن تؤدي إلى انخفاض في النتاج القلبي.

إذا كان سبب القصور التاجي ، من ناحية أخرى ، يطور بسرعة الآليات الفيزيولوجية المرضية الموصوفة أعلاه ، ليس لدى البطين الأيسر وقت كاف للتكيف مع التغيير ولا يصبح تضخما ( شكل حاد ). وبالتالي ، فإن جدران البطين لا يمكنها تحمل التوتر الناتج عن الضغط المرتفع ، كما أن حجم ارتجاع الدم يزداد تدريجيًا. هذا يؤدي إلى زيادة مستمرة في الضغط داخل الأذين الأيسر ، مثل التأثير على الأوعية والأحياء الواقعة أعلى المنبع ، والأوردة الرئوية والرئتين ، مع احتمال تطور وذمة.

الأسباب

أسباب القصور التاجي عديدة. كل منهم يسبب آفات لواحد أو أكثر من العناصر الهيكلية التي تشكل الصمام التاجي ؛ في بعض الأحيان ، يمكن أن يحدث سببين مختلفين ، إضافة ، إعطاء آفة لمكون صمام واحد.

في حالة القصور التاجي الحاد:

في حالة القصور الميترالي المزمن:

ومن ثم ، فإن شكلي القصور التاجي لا يشتركان إلا في بعض الأسباب.

الأعراض والعلامات

إن الأعراض الرئيسية للقصور التاجي ، على الرغم من كونها أقل وضوحًا ، لها العديد من أوجه التشابه مع ما يميز التضيق التاجي.

• ضيق التنفس.
• أمراض القلب (الخفقان).
• التهابات الجهاز التنفسي.
• الوهن.
• ألم في الصدر ، بسبب الذبحة الصدرية.
• الوذمة الرئوية.

ممارسة ضيق التنفس يتكون من صعوبة في التنفس. في الحالة المحددة ، ينشأ ذلك من تناقص القلب القلبي للبطين الأيسر ، بسبب كمية الدم المتجذرة نحو الأذين. ولذلك ، فإن استجابة الكائن الحي هو زيادة عدد الأنفاس ، من أجل موازنة انخفاض كمية الأكسجين بسبب الحجم غير الكافي للنطاق.

الوذمة الرئوية هي أعراض نموذجية للقصور التاجي الحاد. لا يسمح البدء السريع لأمراض القلب للبطين بالحد من التأثيرات الناجمة عن الزيادة في ضغط البطين. على عكس ما يحدث في أشكال الفشل المزمن ، في الواقع ، ليس لدى البطين الأيسر وقت ليصبح تضخمًا. ونتيجة لذلك ، فإن نسبة الدم المتقشر تزداد تدريجيًا. وهذا يؤدي إلى زيادة الضغط ، ليس فقط في الأذين الأيسر ، ولكن أيضًا في الأوعية والأحياء الواقعة في أعلى المنبع ، أي الأوردة الرئوية والرئتين . زيادة الضغط الرئوي ( ارتفاع ضغط الدم الرئوي) يسبب ضغط الجهاز التنفسي ، وفي الحالات الشديدة ، تسرب السوائل من الأوعية إلى الحويصلات الهوائية. هذا الشرط الأخير هو مقدمة للوذمة الرئوية: في ظل هذه الظروف ، فإن تبادل ثاني أكسيد الكربون- الأوكسيجين بين الحويصلات والدم يتعرض للخطر.

Cardiopalmos ، المعروف أيضا بمصطلح الخفقان ، هو أكثر الأعراض المتكررة للقصور التاجي. وهو يتألف من زيادة في كثافة وتواتر ضربات القلب. في هذه الحالة المحددة ، يمكن أن تستمد أمراض القلب من الرجفان الأذيني

الرجفان الأذيني هو عدم انتظام ضربات القلب ، وهو تغيير في إيقاع ضربات القلب الطبيعي. يرجع ذلك إلى اضطراب في النبض العصبي القادم من العقدة الجيبية الأذينية. وينتج عنها تقلصات أذينية مجزأة وغير فعالة من وجهة نظر الدورة الدموية (أي ما يتعلق بتدفق الدم).

في حالة القصور التاجي ، يؤدي ارتداد الدم في الأذين إلى تغيير حجم الدم الذي يتم دفعه إلى الشريان الأبهر عن طريق الانكماش البطيني. في ضوء هذا ، لم تعد تلبية متطلبات الأوكسجين في الجسم. في مواجهة هذا الوضع ، فإن الفرد ، المتأثر بالرجفان الأذيني ، يزيد من نشاط الجهاز التنفسي ، ويظهر خفقان ، وعدم انتظام الرسغ ، وفي بعض الحالات ، الإغماء بسبب نقص الهواء. يمكن للصورة أن تتدهور أكثر: فقلع مستمر باستمرار وتراكم الدم في النظم الوعائية عند مدخل الأذين الأيسر ، إذا كان مرتبطًا بتخثر متغيّر ، يؤدي إلى تكوين الجلطة الدموية (كتل صلبة ، غير متحركة ، تتكون من الصفائح الدموية) داخل الأوعية الدموية. يمكن أن ينهار التثبيط ويطلق جسيمات ، تسمى الصمات ، والتي ، عن طريق السفر عبر نظام الأوعية ، يمكن أن تصل إلى الدماغ ، أو القلب. في هذه المواقع ، فإنها تصبح عقبة أمام الرش العادي والأكسجين للدماغ أو أنسجة القلب ، مما تسبب في ما يسمى السكتة الإقفارية (الدماغي أو القلب). في حالة القلب ، هناك أيضا حديث عن نوبة قلبية .

على عكس ما يحدث لتضيق الصمام التاجي ، تعد حالات الانصمام بسبب القصور التاجي أكثر ندرة.

التهابات الجهاز التنفسي أو الصدري هي بسبب وذمة رئوية.

ألم الصدر ، بسبب الذبحة الصدرية ، هو حدث نادر. الذبحة الصدرية يرجع ذلك إلى تضخم البطين الأيسر ، وهذا هو ، من البطين الأيسر. في الواقع ، تحتاج عضلة القلب الضخمية إلى مزيد من الأكسجين ، ولكن هذا الطلب لا يتم دعمه بشكل كاف من خلال زرع الشريان التاجي. ومن ثم ، فهي ليست نتيجة انسداد الأوعية التاجية ، وإنما بسبب اختلال التوازن بين الاستهلاك وإمدادات الأكسجين للأنسجة.

العلامة السريرية المميزة للقصور التاجي هي النفخة الانقباضية . ينشأ من ارتجاع الدم ، من خلال صمام نصف مفتوح ، خلال الانكماش الانقباضي البطيني.

التشخيص

يمكن الكشف عن القصور التاجي عن طريق الاختبارات التشخيصية التالية:

• Stethoscopy.
• رسم القلب الكهربائي (ECG).
• تخطيط صدى القلب.
• التصوير الشعاعي الصدري.
• قسطرة القلب.

السماعة . إن الكشف عن نفخة انقباضية هو أكثر المؤشرات فائدة لتشخيص عدم كفاية الصمام التاجي. يتم إنتاج ضجيج النفس في الممر ، من البطين الأيسر إلى الأذين الأيسر ، من ارتجاع الدم. ينظر إليه في المرحلة الانقباضية ، لأنه في هذه اللحظة لا يتم إغلاق الصمام التاجي كما ينبغي. التنفس القوي يدل على وجود قصور معتدل ، ولكن ليس بالضرورة قويًا. في الواقع ، ينظر إلى ضعف التنفس على حد سواء في الأفراد ذوي القصور التاجي المعتدل وفي الأشخاص الذين يعانون من ضعف شديد (أي شديد). الحالة الأخيرة هي نتيجة للتدهور التدريجي للبطين الأيسر. تقع منطقة الكشف في الفضاء الوربي الخامس ، أي بالتزامن مع موقع الصمام التاجي.

تخطيط القلب من خلال قياس النشاط الكهربائي لقلب يعاني من القصور التاجي ، يظهر تخطيط القلب الكهربائي:

• تضخم في البطين الأيسر.
• الزائد من الأذين الأيسر.
• الرجفان الأذيني.
• نقص تروية القلب.

يعطي التشخيص من قبل ECG فكرة عن درجة شدة القصور التاجي: إذا كانت النتيجة قابلة للمقارنة مع الفرد السليم ، فهذا يعني أنه ليس شكلاً خطيراً. بالعكس ، يبين الفحص المخالفات المذكورة.

تخطيط صدى القلب . الاستفادة من انبعاث الموجات فوق الصوتية ، تظهر هذه الأداة التشخيصية ، بطريقة غير الغازية ، العناصر الأساسية للقلب: الأذين والبطينين والصمامات والهياكل المحيطة. من تخطيط صدى القلب ، يمكن للطبيب اكتشاف:

• سلوك غير طبيعي من اللوحات ، ويرجع ذلك إلى آفة حبل الوتر للصمام.
• شذوذ في البطين الأيسر ، خلال مراحل انقباض وانبساطي.
• زيادة في حجم الأذين الأيسر (الردهة المتوسعة).
• الحد الأقصى لسرعة التدفق والتدفق الانقباضي المضطرب للقلس ، وذلك باستخدام تقنيات دوبلر المستمرة والنبضية ، على التوالي. من القياس الأول ، يمكن الحصول على تدرج الضغط بين الأذين الأيسر والبطين الأيسر. من الثانية ، حجم القلس.

الصدر بالأشعة السينية . من المفيد مراقبة الحالة على مستوى الرئتين ، للتحقق مما إذا كانت الوذمة موجودة أم لا. وعلاوة على ذلك ، فإنه يسمح لرؤية التغيرات التشريحية المرضية النموذجية:

• الأذين الأيسر متوسعة من قلس الدم.
• البطين الأيسر الضخامي.
• تكلس ، محدد بأسباب معينة ، للصمام أو الحلقة.

قسطرة القلب . إنها تقنية الدورة الدموية الغازية. يتم إدخال القسطرة في نظام السفينة وتحمل إلى القلب. داخل التجاويف القلبية والوعائية ، تعمل بمثابة تحقيق المحقق. أغراض هذا الفحص هي كما يلي:

• تأكيد التشخيص السريري.
• تقييم التغيرات الديناميكية الدموية ، وهذا هو من تدفق الدم في الأوعية وتجاويف القلب ، من الناحية الكمية. على وجه الخصوص ، نستكشف الحالة على المستوى الرئوي.
• حددي بثقة إذا تمكنت من التدخل جراحيًا.
• تقييم وجود اختلال الصمامات الأخرى.

علاج

النهج العلاجي يختلف تبعا لشدة القصور التاجي. تتطلب الأشكال البسيطة غير المصحوبة بأعراض إجراءات وقائية لتجنب العدوى البكتيرية ، مثل التهاب الشغاف ، الذي يؤثر على تجاويف القلب.

يتطلب الظهور الأول للأعراض والأشكال المعتدلة / الحادة مزيدًا من الاهتمام ، من خلال العلاج بالعقاقير وربما الجراحة.

الأدوية الأكثر استخدامًا ، في حالات أعراض القصور التاجي ، هي:

• مثبطات ACE . هم مثبطات لنظام الانزيم الذي يحول أنجيوتنسين. هم أدوية خافضة للضغط ، مما يقلل من الضغط المتزايد داخل تجاويف الأذين البطين الأيسر والأنظمة الوعائية المنبع.
• مدرات البول . هم أيضا خافض للضغط.
• موسعات الأوعية . مثال: نيتروبروسيد.
• رقمي . يتم استخدامه للرجفان الأذيني.

تصبح الجراحة حرجة في بعض المواقف الحرجة: عندما يكون لدى المريض شكل حاد من القصور التاجي المزمن ، أو عندما يكون مصابًا بشكل حاد.

هناك نوعان من العمليات الجراحية المحتملة:

• استبدال الصمام بدلة اصطناعية . هذا هو التدخل الأكثر فعالية لصمامات هؤلاء الأفراد ، وليس الشباب ، مع الشذوذ التشريحية الخطيرة. يتم إجراء بضع الصدر ويتم وضع المريض في الدورة الدموية خارج الجسم (CEC). يتم تحقيق الدورة الدموية خارج الجسم من خلال جهاز الطب الحيوي الذي يتكون في إنشاء مسار القلب والرئة محل مسار طبيعي. وبهذه الطريقة ، يُضمن للمريض دورة دموية اصطناعية ومؤقتة تسمح للجراحين بوقف تدفق الدم في القلب ، وتحويله إلى مسار آخر فعال على قدم المساواة. في نفس الوقت ، يسمح بالتشغيل بحرية على جهاز الصمام. يمكن أن تكون التعويضات ميكانيكية أو بيولوجية. تتطلب الأطراف الصناعية الميكانيكية ، بالتوازي ، استخدام دواء مضاد للتخثر. تستمر عمليات الزراعة البيولوجية بين 10-15 سنة.
• إصلاح الصمام التاجي . إنه أسلوب موضح في حالات القصور التاجي بسبب التغيرات في الهياكل الصمامية: الحلقة ، والحبال ، وأوتار الوتر والعضلات الحليمية. يعمل الجراح بشكل مختلف ، وهذا يتوقف على مكان وجود آفة الصمامات. أيضا في هذه الحالة ، يتم وضع المرضى في الدورة الدموية خارج الجسم. إنها تقنية مفيدة ، لأن الأطراف الاصطناعية لها بعض العيوب: كما رأينا ، يجب استبدال العوامل البيولوجية بعد حوالي 10-15 سنة ، بينما تتطلب الأجهزة الميكانيكية الإدارة المستمرة ، بالتوازي ، لمضادات التخثر. إنها طريقة غير مناسبة للأشكال الروماتيزمية للقصور التاجي: ومع ذلك فهي نادرة.