عمومية
التضيق التاجي هو ضيق في الصمام التاجي أو التاجي للقلب. نتيجة لهذا التضييق ، فإن هذا المرض يقوض التدفق المنتظم للدم الذي يمر عبر الفتحة الواقعة بين الأذين الأيسر والبطين الأيسر ، الواقع في الواقع ، بواسطة الصمام التاجي.
ما هو ضيق الصمام التاجي. التشريح المرضي والفيزيولوجيا المرضية
تضيق التاجي (من اليونانية στενόω ، تقييد) هو تضييق صمام التاجي ، مثل لخرق نشاطها الصحيح. يقع الصمام التاجي عند مستوى الفتحة الذي يربط الأذين الأيسر بالبطين الأيسر للقلب. وتتمثل مهمتها في تنظيم مرور أحادي الاتجاه للدم ، غني بالأكسجين ، بين التجاويف القلبية ، خلال مرحلتي الانبساط والانقباض. وبعبارة أخرى ، في قلب فرد يعاني من ضيق الصمام التاجي ، يعوق الدم في ممره من الأذين الأيسر إلى البطين الأيسر.
قبل فحص مظهر ووظيفة الصمام التاجي المتأثر بالتضيق ، وهذا هو تحليل تشريح المرض المرضي والفيزيوفيزيولوجيا المرضية على التوالي ، من المفيد ذكر بعض الخصائص الأساسية للصمام:
- حلقة صمام . هيكل محيطي يحدد فتحة الصمام.
- يبلغ قطر فتحة الصمام 30 مم وله سطح 4 سم 2.
- اثنين من اللوحات الأمامية والخلفية. يقال ، لهذا السبب ، أن الصمام هو bicuspid . يتم إدراج كل من اللوحات في حلقة صمام والتطلع نحو تجويف البطين. اللوح الأمامي يتطلع نحو فتحة الأبهر ؛ على الجانب الآخر ، تواجه الرفرفة الخلفية جدار البطين الأيسر. وتتكون اللوحات من الأنسجة الضامة الغنية بالألياف المرنة والكولاجين.
- العضلات الحليمية . هناك نوعان وهما امتدادان لعضلات البطين. يتم رشها من قبل الشرايين التاجية وتعطي الاستقرار لحبال الوتر.
- حبال وتر . يتم استخدامها للانضمام إلى اللوحات من الصمام مع العضلات الحليمية. بما أن قضبان المظلة تمنعها من الانطلاق إلى الخارج في وجود رياح قوية ، فإن حبال الأوتار تمنع الصمام من دفعه إلى الأذين أثناء الانقباض البطيني.
ينتج التضيق التاجي عن اندماج المفاصل. يمكن أن يكون الانصهار أكثر أو أقل و يحول الفتحة إلى فتحة. في حالات التضيق غير الحاد ، أو في مرحلة مبكرة ، قد تظهر نقاط الاتصال فقط سميكة ؛ والعكس بالعكس ، إذا كان التضيق شديدًا ، تصبح اللوحات جامدة وتترسب أملاح الكالسيوم (تكلس).
كلما كان الفتحة أضيق ، كلما كان التضيق أكثر حدة:
- ضيق الصمام التاجي الخفيف ، إذا كانت المساحة أقل من 4 سم 2 ولكن لا تقل عن 2
- تضيق التاجي المعتدل ، إذا كان السطح ما بين 2 و 1 سم 2.
- ضيق الصمام التاجي الشديد ، إذا كان السطح أقل من 1 سم 2.
عندما يتم عرقلة تدفق الدم العادي من خلال الصمام التاجي ، يميل الدم إلى التراكم في الأذين ، أي التجويف الأول الذي يمر به عندما يصل إلى القلب. إنه دم غني بالأكسجين من الرئتين. يترجم تأثير هذه التوقف القسري إلى زيادة في الضغط داخل الأذين ، وبشكل عام ، لكل ما يقع قبل الانسداد ، بما في ذلك الرئتين (يليه ارتفاع ضغط الدم الأذيني والوردي). يعكس الوضع ما يحدث للسد الذي يتراكم الماء بلا هوادة ولا يستطيع تفريغه. من وجهة نظر تشريحية ، فإن الزيادة في الضغط يسبب تضخم في جدران الأذين الأيسر. يتكون التضخم من زيادة في حجم الخلية. في هذه الحالة ، يرجع ذلك إلى الجهد الأكبر الذي بذلته الخلايا لدفع الدم عبر فتحة ضيقة.
إن تراكم الدم في الأذين ، نتيجة لتخفيض التدفق من خلال الصمام ، والزيادة الناتجة في الضغط ، يؤدي إلى مزيد من التغير: الضغط البطيني ، في الواقع ، أقل من المعدل الطبيعي. هذا الضغط أساسي في مرحلة انقباض البطين ، أي عندما يتعاقب القلب لدفع الدم إلى الأنظمة الوعائية. إذا انخفض ، يتم أيضًا تقليل المدى وتدفق الدم عبر الأبهر. وهكذا ، خلال التضيق التاجي ، تحدث الأحداث اللاحقة التالية:
- فتحة الصمام التاجي مقيدة.
- يضطر الدم للتوقف في الأذين الأيسر.
- زيادة الضغط الأذيني والرئوي
- جدران الأذين تصبح تضخمية.
- يتم تقليل الضغط البطيني مقارنة بالوضع الطبيعي ، لأن الدم يصل إلى البطين مع صعوبة أكبر.
- يتم اختراق نطاق الدم ، الذي يسببه انقباض البطين.
- يتم تقليل تدفق الدم من خلال الشريان الأورطي.
أخيراً ، هناك جانبان تشريحيان آخران نموذجيان للتضيق التاجي يتعلقان بالبطين الأيسر والرئتين. يشوه البطين الأيسر نتيجة للتكيف السابق لحبال الوتر والعضلات الحليمية. يتم إنشاء هذا التكيف لإغلاق الصمام.
في الرئتين ، بدلا من ذلك ، يتم إنشاء مناطق من الوذمة ، وذلك بسبب ركود الدم في الأذين وزيادة الضغط الذي ينتج في جميع أنظمة الأوعية الدموية المنبع ، وقبل كل شيء في النظام الشعري الرئوي ( ارتفاع ضغط الدم الرئوي ).
أسباب التضيق التاجي
السبب الرئيسي لتضيق التاجي هو الأمراض الروماتزمية .
يرجع أصل الأمراض القلبية الروماتزمية إلى عدوى بكتيرية في الممرات الهوائية. كقاعدة عامة ، ونتيجة للعدوى ، يستجيب جسم الإنسان مع إنتاج الأجسام المضادة ، والتي تقضي على البكتيريا ، دون مضاعفات. في بعض المواد ، على أية حال ، فإن دفاعات الجسم المضاد المنتجة ضد العقدية تتعرف أيضًا على خلايا الصمامات كدخيلة وتهاجمها. لذلك ، يتم إنشاء حالة التهابية ، مما يؤدي إلى تشوه الصمام التاجي. هذا الأخير هو سميك ومع دمج cusps معا.
الأسباب الأخرى لتضيق التاجي هي:
- تنكس الشيخوخة ، بسبب الترسب التدريجي لأملاح الكالسيوم (التكلس) على منشورات الصمامات. تكلس يخلق صلابة الأنسجة. إنه حدث يؤدي إلى العقد الخامس من العمر.
- مشاكل القلب الخلقية. منذ الولادة ، يتم تشويه بعض العناصر الهيكلية للصمام.
- عدوى الصمامات بسبب التهاب الشغاف. التهاب الشغاف هو عدوى بكتيرية نموذجية في التجاويف الداخلية للقلب.
الأعراض والعلامات
عندما يكون التضيق التاجي خفيفًا ، لا يعاني الفرد المصاب من أعراض أو مشاكل معينة.
عندما يتفاقم التضيق ، تظهر الأعراض الأولى ، مرتبطة بالجوانب الفيزيولوجية المرضية الموصوفة أعلاه: قبل كل شيء ، يسود الضغط المتزايد في الأذين الأيسر وفي الأجزاء العلوية ، بما في ذلك الرئة. لذلك ، فإن الأعراض الرئيسية هي:
- ارتفاع ضغط الدم الأذيني والرئوي.
- ضيق التنفس.
- الرجفان الأذيني.
- التهابات الجهاز التنفسي.
- نفث الدم.
- الضعف العضوي ، يعرف بأنه أديناميا.
- ألم في الصدر ، بسبب الذبحة الصدرية.
ممارسة ضيق التنفس يتكون من صعوبة في التنفس. في حالة محددة ، فإنه ينشأ نتيجة لتدفق الدم المنخفض إلى البطين الأيسر ، وبالتالي إلى الشريان الأورطي. يكافح القلب لضخ الدم من خلال الصمام التاجي المغطي واستجابة الكائن الحي لنقص الأوكسجين الناتج هو زيادة عدد الأنفاس ؛ أعمال التنفس التي تشغل القلب أكثر وأكثر. علاوة على ذلك ، عندما يتم عرقلة تدفق الدورة الدموية في مستوى الأذين الأيسر ، يحدث تراكم الدم في جميع مناطق المنبع ، بما في ذلك الأوردة الرئوية والرئتين. هذا الركود له عواقب خطيرة: زيادة الضغط الرئوي ( ارتفاع ضغط الدم الرئوي) ، وضغط الجهاز التنفسي ، وفي الحالات الشديدة ، تسرب السوائل من الأوعية إلى الحويصلات الهوائية. هذا الشرط الأخير هو مقدمة للوذمة الرئوية: في ظل هذه الظروف ، فإن تبادل ثاني أكسيد الكربون- الأوكسيجين بين الحويصلات والدم يتعرض للخطر.
الرجفان الأذيني هو عدم انتظام ضربات القلب ، وهو تغيير في إيقاع ضربات القلب الطبيعي. يرجع ذلك إلى اضطراب في النبض العصبي القادم من العقدة الجيبية الأذينية. وينتج عنها تقلصات أذينية مجزأة وغير فعالة من وجهة نظر الدورة الدموية (أي أنها لا تضمن تدفق الدم الكافي). في الواقع ، يعمل الأذين الأيسر بشكل سيئ ، ويكون تدفق الدم ، الذي يتدفق إلى البطين الأساسي ، أقل من المعدل الطبيعي. والنتيجة هي أن الانكماش البطيني ، الذي يعمل على دفع الدم إلى الأبهر ، غير كافٍ لتلبية متطلبات الأكسجين في الجسم. في مواجهة هذا الوضع ، يزيد الشخص المصاب بالرجفان الأذيني من التنفس ، ويظهر خفقان ، وعدم انتظام الرسغ ، وفي بعض الحالات ، الإغماء بسبب نقص الهواء. يمكن أن تتدهور الصورة أكثر: يؤدي تباطؤ تدفق الدم وتراكم الدم في النظم الوعائية ، خاصة إذا ارتبط ذلك بالتخثر المتغير ، إلى تكوين خثرة (كتل صلبة ، غير متحركة ، مكونة من صفيحات) داخل من المزهريات. يمكن أن ينهار التثبيط ويطلق جسيمات ، تسمى الصمات ، والتي ، عن طريق السفر عبر نظام الأوعية ، يمكن أن تصل إلى الدماغ ، أو القلب. في هذه المواقع ، فإنها تصبح عقبة أمام الرش العادي والأكسجين للدماغ أو أنسجة القلب ، مما تسبب في ما يسمى السكتة الإقفارية (الدماغي أو القلب). في حالة القلب ، هناك أيضا حديث عن نوبة قلبية .
التهابات الجهاز التنفسي أو الصدري هي بسبب وذمة رئوية.
Emoftoe هو ما يسمى البلغم الدم ، وذلك بسبب تمزق الأوردة القصبي ، إلى الرئتين. أيضا في هذه الحالة ، الوذمة الرئوية هي السبب.
ألم الصدر ، بسبب الذبحة الصدرية ، هو حدث نادر. الذبحة الصدرية يرجع إلى تضخم الأذين الأيسر ، أي الأذين الأيسر. في الواقع ، تحتاج عضلة القلب الضخمية إلى مزيد من الأكسجين ، ولكن هذا الطلب قد لا يكون مدعومًا بشكل كافٍ من خلال زرع الشريان التاجي. ولذلك فهي ليست مسألة انسداد في الأوعية التاجية ، بل هي اختلال التوازن بين الاستهلاك وإمدادات الأكسجين للأنسجة.
لكن العلامات الجسدية الأكثر تميزًا هي:
- فتحات الميترالية.
- النغمة الأولى والثانية ، أو المفاجئة ، لفتح التاجي.
- التنفس الانبساطي.
تتجلى الوجهيات التاجية مع الزرقة في الوجه ، وخاصة من الشفتين.
إن فجوة الفتحة التاجية هي ضوضاء أو نغمة ، بسبب الحركة المفاجئة للصمام في وقت انقباض القلب في البطين. وهي نتيجة لحدوث ضغوط غير طبيعية داخل تجاويف الأذين البطيني والبطين الأيسر ، بالإضافة إلى الشكل المغاير للنباتات العلوية الصمامية (valvular cusps). ويضعف هذا الضجيج عندما يكون الصمام التاجي يحتوي على تكلمات نموذجية للشيخوخة على اللوحات.
يشعر بالشمش الانبساطي عندما يكون الصمام التاجي مفتوحًا ، في مرحلة الانبساط أو الانبساطي.
التشخيص
يمكن الكشف عن التضيق التاجي عن طريق الاختبارات التشخيصية التالية:
- Stethoscopy.
- رسم القلب الكهربائي (ECG).
- تخطيط صدى القلب.
- التصوير الشعاعي الصدري.
- قسطرة القلب.
السماعة . قد يكون الكشف عن نفخة الانبساطي والضوئي دلالة لتشخيص التضيق التاجي. يتم إنتاج ضجيج نفخة الانبساطي من خلال مرور الدم عبر الصمام التاجي التضيقي. يُنظر إليه في المرحلة الانبساطية ، حيث أنه في هذه اللحظة تكون الصمامات الأذينية البطينية مفتوحة ولم يتقلص الأذين بعد. تقع منطقة الكشف في الفضاء الوربي الخامس ، أي بالتزامن مع موقع الصمام التاجي.
تخطيط القلب من خلال قياس النشاط الكهربائي للقلب ، يظهر تخطيط القلب الكهربائي تضخمًا زائدًا في الأذين الأيسر والرجفان الأذيني ، وكل ذلك بسبب انسداد الصمام. يعطي التشخيص من قبل ECG فكرة عن درجة شدة التضيق التاجي: إذا كانت النتيجة قابلة للمقارنة مع فرد سليم ، فهذا يعني أن التضيق ليس شديدًا. بالعكس ، يبين الفحص المخالفات الثلاثة المذكورة.
تخطيط صدى القلب . الاستفادة من انبعاث الموجات فوق الصوتية ، تظهر هذه الأداة التشخيصية ، بطريقة غير الغازية ، العناصر الأساسية للقلب: الأذين والبطينين والصمامات والهياكل المحيطة. من تخطيط صدى القلب ، يمكن للطبيب اكتشاف:
- تكلسات أو آفات روماتيزمية للعناصر التي تشكل الصمام التاجي.
- شذوذ حركة cusps.
- زيادة في حجم الأذين الأيسر.
- احتمال وجود الجلطات الدموية في الأذين الأيسر.
- أقصى سرعة تدفق ، وذلك باستخدام دوبلر. من هذا القياس ، يمكن الحصول على قيم الضغط بين الأذين الأيسر والبطين الأيسر.
الصدر بالأشعة السينية . من المفيد مراقبة الحالة على مستوى الرئتين ، للتحقق مما إذا كانت الوذمة موجودة أم لا. وعلاوة على ذلك ، فإنه يسمح لرؤية زيادة كميات من السفن المنبع من تضيق الصمامي ، وذلك بسبب تضخم وركود الدم.
قسطرة القلب . إنها تقنية الدورة الدموية الغازية. أغراض هذا الفحص هي كما يلي:
- تأكيد التشخيص السريري
- تقييم التغيرات الديناميكية الدموية ، وهذا هو من تدفق الدم في الأوعية وتجاويف القلب ، من الناحية الكمية.
- حددي بثقة إذا تمكنت من التدخل جراحيًا.
- تقييم وجود أمراض قلبية أخرى.
علاج
يعتمد العلاج على مدى ضيق التضيق. إن تضيق الشكل الخفيف وغير المصحوب بأعراض ، أي عدم وجود أعراض له ، يتطلب اتخاذ تدابير بسيطة لتجنب تفاقم الحالة:
- المراقبة السريرية
- القواعد الصحية العامة للوقاية من العدوى البكتيرية ، مثل التهاب الشغاف.
إذا ، بدلا من ذلك ، فإن التضيق ، وإن كان خفيفًا ، يعرض الأعراض ، فإنه يتطلب إدارة بعض الأدوية:
- حاصرات بيتا الرقمية ومضادات ضربات القلب ، في حالة الرجفان الأذيني في البداية.
- مدرات البول ، للحد من ارتفاع ضغط الدم الرئوي.
- مضادات التخثر ، لمنع تشكيل الجلطة الدموية والصمات بسبب الرجفان الأذيني المزمن.
- المضادات الحيوية ، إذا وجد وجود التهاب الشغاف ، أي عدوى بكتيرية تصيب التجاويف الداخلية للقلب. في هذا الصدد ، من الممارسة الجيدة أن نوصي بصحة الفم والأسنان بعناية ، لتجنب الاستعداد للالتهابات البكتيرية.
ومع ذلك ، فإن النهج العلاجي يختلف بالنسبة للأفراد الذين يعانون من ضيق الصمام التاجي المعتدل أو الشديد. في هذه الحالة ، الجراحة مطلوبة. على وجه الخصوص ، إذا كان المريض ، بعد الاختبارات التشخيصية المناسبة ، يعرض ارتفاع ضغط الدم والوذمة الرئوية ، يصبح التدخل أولوية.
العمليات الجراحية المحتملة هي:
- قطع التجويف المعدني . يتكوّن شقّ المفصل في فصل لوحات الصّمام ، التي تندمج معًا بعد مرض الروماتيزم الذي يسبب التضيّق. وهو شق حقيقي للحام غير الطبيعي الذي تم إنشاؤه. يمكن إجراء ذلك عن طريق القسطرة البالونية - وفي هذه الحالة يطلق عليه اسم قطع المفصل عن طريق الجلد - أو بعد بضع الصدر (الفتح المفتوح للقلب). إنها ليست طريقة صحيحة للمرضى الذين لديهم تكلسات في cusps.
- استبدال الصمام بدلة اصطناعية . إنه التدخل الأكثر تنفيذًا لصمامات الأفراد الذين يعانون من التشوهات التشريحية الخطيرة. يتم إجراء بضع الصدر ويتم وضع المريض في الدورة الدموية خارج الجسم (CEC). يتم تحقيق الدورة الدموية خارج الجسم من خلال جهاز الطب الحيوي الذي يتكون في إنشاء مسار القلب والرئة محل مسار طبيعي. وبهذه الطريقة ، يُضمن للمريض دورة دموية اصطناعية ومؤقتة تسمح للجراحين بوقف تدفق الدم في القلب ، وتحويله إلى مسار آخر فعال على قدم المساواة. في نفس الوقت ، يسمح بالتشغيل بحرية على جهاز الصمام. يمكن أن تكون التعويضات ميكانيكية أو بيولوجية.
- Valvuloplasty . يتم تقليل التضيق باستخدام قثاطير البالون ، وبالتالي ضبط ضغط الأذين المعدّل وضمان تدفق الدم بشكل أفضل. يشار إلى ما إذا كان التضيق التاجي بسبب التكلسات واللوحات المقوية يتم التأكد منه. يتم القيام بها بنفس الطريقة مع رأب الوعاء.
- إصلاح الصمام التاجي . وهو أسلوب محدد للتضيق بسبب تعديل أو تمزق في حبال الأوتار ، والتي يتم استبدالها بجراح القلب. وهو حل صالح حتى في حالة وجود خلل في حلقة الصمام. أيضا في هذه الحالة ، يتم وضع المرضى في الدورة الدموية خارج الجسم. هذه الطريقة ليست مناسبة لحالات التضيق التاجي مع أصل الروماتيزم.
