عمومية
يتكون تدلي الصمام التاجي ( PVM ) ، أو تدلي الصمام الميترالي ، من حركة غير صحيحة ، في وقت الإغلاق ، من اللوحات (أو القنوات) التي تشكل الصمام التاجي للقلب.
وضعت للتحكم في تدفق الدم بين الأذين والبطين الأيسر ، والصمام التاجي ، إذا لم يتم إغلاقها بشكل صحيح في وقت الانقباض ، يسبب قلس الدم في اتجاه البطين الأيسر → اليسار الأذين. لهذا السبب ، تدلي الصمام التاجي هو من بين أسباب فشل الصمام التاجي. يحدث التموضع غير الطبيعي للنقطتين بسبب انحطاط نسيج الأنسجة نفسها أو عن طريق كسر أحد العناصر الهيكلية للصمام التاجي.
ما هو تدلي الصمام التاجي
تدلي الصمام التاجي ( PVM ) ، أو تدلي الصمام الميترالي ، يتكون من حركة إغلاق غير طبيعية من السيقان (أو اللوحات) التي تشكل الصمام التاجي (أو الميترالي) للقلب. في الظروف العادية ، يتحكم الصمام التاجي في تدفق الدم في اتجاه البطين الأيسر من الأذين الأيسر ويمنع الارتداد في الاتجاه المعاكس خلال انقباض البطين ، وذلك بفضل الختم المحكم. على مظهر سقوط الصمام التاجي ، ومع ذلك ، خلال مرحلة الانكماش في البطين (انقباض البطين) ، يعود جزء من الدم ، بدلا من أخذ الأبهر ، ويعود إلى الأذين الأيسر. هذا لأن فتحة الصمام ليست مغلقة تمامًا. هذا هو ما يسمى قلس الدم ، والذي يميز أمراض القلب الهامة الأخرى: القصور التاجي ؛ سيتبين في وقت لاحق ، أن العيوب في الصمامين ، والقصور والتدهور التاجي ، ترتبط ارتباطا وثيقا.
يؤثر تساقط الصمام التاجي على النساء أكثر من الرجال. وعلاوة على ذلك ، فإنه أكثر تواترا في المواضيع ذات الأطراف الطويلة ، مع الصدر المطوي والارض ، وكذلك الأفراد الذين يعانون من الجنف الظهري.
قبل الشروع في وصف الأسباب الرئيسية التي تحدد هبوط الصمام التاجي ، من الجيد تذكر بعض الخصائص الأساسية للصمام التاجي. المراجع التي ستكون مفيدة أيضًا لوصف مظهر وأداء نفس الصمام عندما يكون عرضة للتدلي ، أي على التوالي ، التشريح المرضي والفيزيوفيزيولوجيا المرضية.
لذلك:
- حلقة صمام . الهيكل الدائري للنسيج الضام الذي يحدد فتحة الصمام.
- يبلغ قطر فتحة الصمام 30 مم وله سطح 4 سم 2.
- اثنين من اللوحات الأمامية والخلفية. لهذا السبب ، يقال أن الصمام التاجي هو ثنائي الشرف. يتم إدراج كل من اللوحات في حلقة صمام والتطلع نحو تجويف البطين. اللوح الأمامي يتطلع نحو فتحة الأبهر ؛ على الجانب الآخر ، تواجه الرفرفة الخلفية جدار البطين الأيسر. وتتكون اللوحات من الأنسجة الضامة الغنية بالألياف المرنة والكولاجين. لتعزيز إغلاق الفتحة ، حواف اللوحات لها هياكل تشريحية خاصة تسمى commissures. لا توجد ضوابط مباشرة ، من نوع عصبي أو عضلي ، على اللوحات. وبالمثل ، لا يوجد أي توسع في الأوعية الدموية.
- العضلات الحليمية . هناك نوعان وهما امتدادان لعضلات البطين. يتم رشها من قبل الشرايين التاجية وتعطي الاستقرار لحبال الوتر.
أسباب انهيار الصمام التاجي.
التشريح المرضي والفيزيولوجيا المرضية
السبب الرئيسي لانهيار الصمام التاجي هو انحطاط النسيج الضام الرخو الذي يشكل اللوحات (أو السيقان) للصمام التاجي. وهو عبارة عن تنكس مخاطي ، حيث أن الطبقة المتوسطة للغشاء الضام للصفيحات العلوية تخضع للخلط . المزيج هو شكل ورم (أورام) خاص ، يتم فيه تغيير المصفوفة خارج الخلية التي تؤلف الأنسجة الضامة القلبية. لذلك ، تختلف المصفوفة في التكوين ولدينا ذلك:
- يتم إنتاج ألياف الكولاجين بشكل غير كافٍ.
- عديدات السكاريد المخاطية للمادة الأساسية تزيد في الكمية.
يحدث التنكس المخاطي في بعض مكونات الصمام التاجي ويغير مورفولوجيته:
- تصبح سدادات الصمامات أكثر استطالة ، وتنتج وتتكثف.
- تطول حبال الوتر وأحيانًا يمكن أن تنكسر.
- حلقة الصمام تزيد محيطها.
تغيرت في هيكل ، وعدم إغلاق cusps أغلق صمام فتحة بإحكام.
ويعزى الفشل في إغلاق الصمام عادة إلى إحدى اللوحات ، التي تكون في الخلف. لكنهم في بعض الأحيان يهتمون. يتكون الشذوذ ، في حركة الإغلاق ، في ثني من اللوحات نحو التجويف الأذيني. وبعبارة أخرى ، إذا كان في الحالات العادية ، يتم توجيه اللوحات نحو البطين ، في حالات التدلي ، فإنها تنحني من الجانب المقابل ، نحو تجويف الأذين الأيسر. يعني مصطلح التدلي ، في الواقع ، الهروب من الأمعاء من التجويف الذي يتم احتوائه من خلال فتحة طبيعية. يشير التعريف إلى وجود فتق. في الحالة المحددة ، نحن لا نتحدث عن فتق حقيقي ، لأن الأحشاء المعنية عبارة عن رفرف للصمام ، لكن السلوك متشابه للغاية.
يؤدي تغيير الإغلاق العادي للصمام التاجي أثناء الانقباض إلى نفس التعديلات الفيزيولوجية المرضية التي تميز القصور التاجي. لذلك:
- يتدفق قلس الدم إلى الأذين الأيسر ويكبر حجمه. ينضب الناتج القلبي من الجزء المنتظم. لذلك ، الدورة الدموية غير فعالة. الفرد يعالج هذا الوضع عن طريق زيادة التنفس.
- عند الانبساط التالي ، يفتح الصمام التاجي ، مما يتسبب في ارتجاع من الأذين إلى البطين الأيسر للتدفق. هذا هو الوضع الذي ، كقاعدة عامة ، لا يحدث وله عواقب على تدرج الضغط بين الأذين والبطين.
- الارتجاع ، داخل البطين ، يزيد الضغط البطيني ، ويغير التوازن الطبيعي مع قيمة الضغط الأذيني. يتم تحديد موقف يسمى المعاوضة البطين الأيسر .
هذه التداعيات الثلاثة على تدفق الدم ليست دائما بنفس القدر من الأهمية. وبعبارة أخرى ، فإن الأشكال الخفيفة من هبوط الصمام التاجي تؤدي إلى قصور بسيط في التاجي. ويمكن قول الشيء نفسه عن الأشكال المعتدلة ، في حين أن الحالة مختلفة ، عندما يرتبط مرض القلب الآخر بالتدهور التاجي: العواقب على تدفق الدم أكثر خطورة.
على الرغم من أن أقل تواترا ، هناك أسباب أخرى تتسبب في هبوط الصمام التاجي.
- متلازمة مارفان
- متلازمة اهلرز دانلوس
- التهاب الشغاف الروماتيزمي
- مرض نقص تروية القلب
- الصدمات
- اعتلال عضلة القلب الانسدادي ضموري
- العمليات الجراحية على الصمام التاجي
- الذئبة الحمامية
- ضمور عضلي دوشين
- عيب الحاجز بين الأذينين
- فرط نشاط الغدة الدرقية
- متلازمة تيرنر
- مرض ابشتاين
من بين هؤلاء ، نلاحظ متلازمة مارفان ومتلازمة إهلرز- دانلوس . هم اثنان من الأمراض الخلقية ، وهذا هو ، منذ الولادة. أنها تحدد التغييرات في الأنسجة الضامة التي تتبع التغييرات الهيكلية والمورفولوجية الناجمة عن تنكس الرحم الموضعي الموصوف أعلاه.
الأعراض والعلامات
يقدم تدلي الصمام التاجي أعراض مشابهة جدا لتلك التي تعاني من القصور التاجي. ومع ذلك ، فمن الصحيح تحديد أنه ، في معظم الحالات ، يكون تدلي التاجي بدون أعراض ، أي أنه لا يوجد لديه أعراض. في هذه الحالة ، الشخص الذي يحمل هذا الشذوذ لديه حياة طبيعية ، يمكن أن تمارس الرياضة وأداء أي نشاط بدني آخر لشخص صحي.
الأعراض الأكثر شيوعًا هي:
- الخفقان
- ضيق التنفس
- يقينا
- ألم في الصدر
- دوخة
- إغماء
Cardiopalmos ، المعروف أيضا بمصطلح الخفقان ، هو أكثر الأعراض شيوعا في أولئك الذين يعانون من هبوط الصمام التاجي. يتكون Cardiopalmos من زيادة في شدة وتيرة ضربات القلب ؛ عادة ما يتجلى ذلك مع عدم انتظام دقات القلب ، وهذا هو زيادة في سرعة ضربات القلب ، لكنها يمكن أن تؤدي في بعض الأحيان إلى أنواع مختلفة من عدم انتظام ضربات القلب . عدم انتظام ضربات القلب هي تغيرات في إيقاع القلب الطبيعي. إيقاع القلب الذي ينشأ من جهاز تنظيم ضربات القلب الطبيعي ، والمعروف باسم عقدة الجيوب الأذينية . من بين عدم انتظام ضربات القلب المعتدل والشديد ، يتم الإبلاغ على التوالي خارج عن البطين والرجفان الأذيني.
يتكون الانبساط القلبي البطيني من انقباض القلب الذي يحدث في وقت مبكر من إيقاع القلب المنتظم ، ويغير تتابع النبضات. يمكن أن يكون ظاهرة معزولة أو متكررة: إذا تكررت ، فإن انقباض الحمل أكثر خطورة. علاوة على ذلك ، فأن الجسم الخارج المنعزل هو أكثر تكرارا ، من حيث المظهر ، من تكرار الموجات فوق الصوتية والرجفان الأذيني.
الرجفان الأذيني هو عدم انتظام ضربات القلب ، وهو تغيير في إيقاع ضربات القلب الطبيعي. يرجع ذلك إلى اضطراب في النبض العصبي القادم من العقدة الجيبية الأذينية. وينتج عنها تقلصات أذينية مجزأة وغير فعالة من وجهة نظر الدورة الدموية (أي ما يتعلق بتدفق الدم). في حالة سقوط الصمام التاجي ، يقلل ارتجاع الدم في الأذين من حجم الدم الذي يدفع إلى الشريان الأورطي عن طريق الانكماش البطيني. في ضوء هذا ، لم تعد تلبية متطلبات الأوكسجين في الجسم. في مواجهة هذا الوضع ، يزيد الشخص المصاب بالرجفان الأذيني من التنفس ، ويظهر خفقان ، وعدم انتظام الرسغ ، وفي بعض الحالات ، الإغماء بسبب نقص الهواء. يمكن للصورة أن تتدهور أكثر: فقلع مستمر باستمرار وتراكم الدم في النظم الوعائية عند مدخل الأذين الأيسر ، إذا كان مرتبطًا بتخثر متغيّر ، يؤدي إلى تكوين الجلطة الدموية (كتل صلبة ، غير متحركة ، تتكون من الصفائح الدموية) داخل الأوعية الدموية. يمكن أن ينهار التثبيط ويطلق جسيمات ، تسمى الصمات ، والتي ، عن طريق السفر عبر نظام الأوعية ، يمكن أن تصل إلى الدماغ ، أو القلب. في هذه المواقع ، فإنها تصبح عقبة أمام الرش العادي والأكسجين للدماغ أو أنسجة القلب ، مما تسبب في ما يسمى السكتة الإقفارية (الدماغي أو القلب). في حالة القلب ، هناك أيضا حديث عن نوبة قلبية . في المواضيع مع تدلي الصمام التاجي ، لا يزال حدث نادر.
ممارسة ضيق التنفس يتكون من صعوبة في التنفس. في الحالة المحددة ، ينشأ ذلك بسبب انخفاض النتاج القلبي للبطين الأيسر بسبب كمية الدم المتجذرة نحو الأذين الأيسر. لذا ، فإن استجابة الكائن الحي هي زيادة عدد الأنفاس ، من أجل تعويض حجم المدى.
وبالمثل ، الإغماء هو نتيجة طبيعية أخرى لتدفق الدم المخترق من البطين الأيسر إلى الدماغ. الإغماء ، في الواقع ، يتجلى عندما يتم تقليل تدفق الدم إلى أنسجة المخ. ويمنع انخفاض النتاج القلبي ، المرتبط بالتدهور التاجي ، الرش الطبيعي لأنسجة المخ ويمكن أن تحدث هذه الحالة إما أثناء جهد أو نشاط بدني ، أو احتمال جسيم ، في حالة الراحة. غالبًا ما يرتبط الإغماء عند الراحة بعطل في البطين الأيسر ويمكن أن يسبب الموت المفاجئ. في أولئك الذين يعانون من تدلي الصمام التاجي ، هو حدث نادر. من ناحية أخرى ، فإن الإحساس بالدوار أكثر شيوعًا ، ويرتبط أيضًا بالأكسجة الأقل للدماغ.
ألم الصدر ، بسبب الذبحة الصدرية ، هو حدث نادر. تعود الإصابة بالذبحة الصدرية ، في هذه الحالة ، إلى تضخم البطين الأيسر ، وهو البطين الأيسر ، وليس إلى انسداد الأوعية التاجية. في الواقع ، تحتاج عضلة القلب الضخاميّة إلى مزيد من الأكسجين ، لكن هذا الطلب لا يتم دعمه بشكل كافٍ من خلال زرع الشريان التاجي ، الذي يبقى بدون تغيير. لذلك ، هناك اختلال التوازن بين الاستهلاك وإمدادات الأكسجين للأنسجة. ويشعر الألم نموذجي الذبحة الصدرية في hemithorax الأيسر.
الوهن هو الشعور بالضعف وقلة الطاقة.
العلامات السريرية المميزة لانهيار الصمام الميترالي هما:
- النقرة . إنه ضجيج ناتج عن حبال الوتر المعدلة.
- النفخة الانقباضية . ينشأ من ارتجاع الدم ، من خلال صمام معيبي ، خلال الانكماش الانقباضي البطيني.
وكلاهما يكشف عن طريق الاستماع.
التشخيص
يمكن الكشف عن القصور التاجي عن طريق الاختبارات التشخيصية التالية:
- Stethoscopy.
- رسم القلب الكهربائي (ECG).
- تخطيط صدى القلب.
السماعة . يعد اكتشاف نفخة انقباضية واحدة من أهم المؤشرات لتشخيص هبوط الصمام التاجي. يتم إنتاج ضجيج النفس في الممر ، من البطين الأيسر إلى الأذين الأيسر ، من ارتجاع الدم. ينظر إليه في المرحلة الانقباضية ، لأنه في هذه اللحظة لا يتم إغلاق الصمام التاجي كما ينبغي. تقع منطقة الكشف في الفضاء الوربي الخامس ، أي بالتزامن مع موقع الصمام التاجي. تختلف علامة التشخيص المهمة الأخرى ، وهي النقرة ، في الشدة بناءً على المواقف التي يتخذها الفرد الذي يقدمها.
تخطيط القلب من خلال قياس النشاط الكهربائي للقلب مع هبوط الصمام التاجي ، يظهر تخطيط القلب الكهربائي مجموعة كبيرة ومتنوعة من عدم انتظام ضربات القلب التي يمكن أن تحدث في مريض. يتم إعداد القائمة وفقًا لخصائص التكرار والخصائص الخطرة: فهي تبدأ من الأكثر تكرارًا والأقل خطورة. ينتهي مع أقل تواترا ولكن أكثر خطورة.
- عزل الموجات فوق الصوتية البطين.
- عدم انتظام دقات القلب.
- الرجفان الأذيني.
- تكرار الموجات فوق الصوتية البطين
يعطي التشخيص بواسطة تخطيط القلب فكرة عن درجة شدة انهيار الصمام التاجي: إذا كانت النتيجة قابلة للمقارنة مع فرد سليم ، فهذا يعني أنه ليس شكلاً خطيراً. بالعكس ، يبين الفحص المخالفات المذكورة.
تخطيط صدى القلب . الاستفادة من انبعاث الموجات فوق الصوتية ، تظهر هذه الأداة التشخيصية ، بطريقة غير الغازية ، العناصر الأساسية للقلب: الأذين والبطينين والصمامات والهياكل المحيطة. من تخطيط صدى القلب ، يمكن للطبيب اكتشاف:
- سلوك غير طبيعي من اللوحات وحبال الوتر للصمام.
- شذوذ في البطين الأيسر ، خلال مراحل انقباض وانبساطي.
- زيادة في حجم الأذين الأيسر (الردهة المتوسعة).
- الحد الأقصى لسرعة التدفق والتدفق الانقباضي المضطرب للقلس ، وذلك باستخدام تقنيات دوبلر المستمرة والنبضية ، على التوالي. من القياس الأول ، يمكن الحصول على تدرج الضغط بين الأذين الأيسر والبطين الأيسر. من الثانية ، حجم القلس.
علاج
العلاج الطبي من تدلي الصمام التاجي ، من حالات أقل شدة وعديمة الأعراض إلى شديدة ، يشبه إلى حد كبير حالة القصور التاجي. النهج العلاجي لذلك يختلف وفقا لشدة أمراض القلب. الأشكال اللاأعراضية ، ولكن أيضا الأشكال الخفيفة ، تتطلب تدابير وقائية ، لتجنب العدوى البكتيرية ، مثل التهاب الشغاف ، والتي تؤثر على تجاويف القلب. كما يُنصح بإجراء الفحوص الدورية كل 2-3 سنوات ، ولكن يمكن للفرد ، الذي يحمل شكلاً خفيفًا من التدلي ، أن يؤدي أي نشاط ، بما في ذلك الرياضة. الأدوية الأكثر استخدامًا ، في الأشكال الخفيفة من تدل الصمام التاجي ، هي:
- حاصرات بيتا ومزيل القلق . يتم استخدامها لتقديم عدم انتظام ضربات القلب خفيفة.
يتطلب الظهور الأول للأعراض والأشكال المعتدلة / الحادة مزيدًا من الاهتمام: بالإضافة إلى العلاج الدوائي ، يمكن أن تصبح الجراحة عاملاً حاسماً.
الحالات الحرجة ، التي تنصح بالتدخل ، هي:
- تمزق حبل الوتر الصاعد.
- اضطراب نظم القلب المتكررة والأكثر شدة.
- زيادة مؤكدة في تجويف الأذين بعد قلس
- فشل البطين الأيسر.
هذه النتائج السريرية قابلة للمقارنة مع تلك التي تحدث خلال القصور التاجي المزمن المعتدل / الشديد.
هناك نوعان من العمليات الجراحية المحتملة:
- استبدال الصمام بدلة اصطناعية . هذا هو التدخل الأكثر فعالية لصمامات هؤلاء الأفراد ، وليس الشباب ، مع الشذوذ التشريحية الخطيرة. يتم إجراء بضع الصدر ويتم وضع المريض في الدورة الدموية خارج الجسم (CEC). يتم تحقيق الدورة الدموية خارج الجسم من خلال جهاز الطب الحيوي الذي يتكون في إنشاء مسار القلب والرئة محل مسار طبيعي. وبهذه الطريقة ، يُضمن للمريض دورة دموية اصطناعية ومؤقتة تسمح للجراحين بوقف تدفق الدم في القلب ، وتحويله إلى مسار آخر فعال على قدم المساواة. في نفس الوقت ، يسمح بالتشغيل بحرية على جهاز الصمام. يمكن أن تكون التعويضات ميكانيكية أو بيولوجية. تتطلب الأطراف الصناعية الميكانيكية ، بالتوازي ، استخدام دواء مضاد للتخثر. تستمر عمليات الزراعة البيولوجية بين 10-15 سنة.
- إصلاح الصمام التاجي . هذا هو النهج الأكثر ملاءمة للالقصور التاجي للأصل "غير الروماتيزمية". وبعبارة أخرى ، تلك الناجمة عن تدلي الصمام التاجي. تتعرض هياكل صمام الحلقة و / أو الأسلاك و / أو حبال الأوتار للخطر. يعمل الجراح بشكل مختلف ، وهذا يتوقف على مكان وجود آفة الصمامات. أيضا في هذه الحالة ، يتم وضع المرضى في الدورة الدموية خارج الجسم. إنها تقنية مفيدة ، لأن الأطراف الاصطناعية لها بعض العيوب: فالبدائل البيولوجية يجب استبدالها بعد حوالي 10-15 سنة. تتطلب تلك الميكانيكية الإدارة المستمرة ، بالتوازي ، من مضادات التخثر.
