عمومية
Retinoblastoma (Rb) هو ورم خبيث في العين يتطور من خلايا الشبكية. يمكن أن تحدث هذه الأورام في أي عمر ، ولكن بداية أكثر شيوعًا في مرحلة الطفولة قبل سن الخامسة.
سرطان الطفولة عدواني: يمكن أن ينتقل سرطان الشبكية إلى العقد الليمفاوية أو العظام أو نخاع العظام. نادرا ما ينطوي على الجهاز العصبي المركزي (الدماغ والحبل الشوكي).
حوالي 90٪ من الأطفال المصابين بالورم الأرومي الشبكي لديهم تشخيص إيجابي (فرصة الشفاء) ، بشرط أن يكون التشخيص مبكراً ويبدأ العلاج قبل انتشار الورم. عندما يكون ذلك ممكنا ، فإن الهدف من التدخل الطبي هو الحفاظ على رؤية المريض.
الأسباب
سلسلة الأحداث المؤدية إلى بداية الورم معقدة. يبدأ هذا عندما تتطور خلايا الشبكية إلى طفرة (أو حذف) ، والتي تتضمن جين الكابتة الورمي RB1 ، الموجود على النطاق Q14 من الكروموسوم 13 (13q14).
كل خلية لديها عادة جينات RB1 :
- إذا كان هناك نسخة واحدة على الأقل من الجين تعمل بشكل صحيح ، لا يظهر الورم الأرومي الشبكي (لكنه يزيد الخطر) ؛
- عندما يتم تحور أو اختفاء كلتا النسختين من الجين ، يظهر تكاثر الخلايا غير المسيطر عليه.
في كثير من الحالات ، ليس من الواضح ما الذي يدفع التغيرات في جين RB1 بالتحديد (الورم الشبكي المتقطع). يمكن أن تنجم عن أخطاء جينية عشوائية تحدث ، على سبيل المثال ، أثناء التكاثر وتقسيم الخلية. ومع ذلك ، فمن المعروف أن التشوهات الوراثية الكامنة وراء ورم أرومة الشبكية يمكن أن تنتقل من الآباء إلى الأطفال ، مع نموذج للوراثة الجسمية السائدة. وهذا يعني أنه إذا كان أحد الوالدين حاملاً لجين متحور (مهيمن) ، سيكون لدى كل طفل فرصة بنسبة 50٪ لوراثته و 50٪ للحصول على تركيبة جينية طبيعية (جينات متنحية).
| فرد طبيعي صحي | قد تقوم الخلية في بعض الأحيان بإبطال عمل أحد جينات RB1 العادية (هناك حاجة إلى حدثين معطلتين لظهور سرطان الشبكية ، واحد لكل آليل). | النتيجة: لا يوجد ورم. |
| ورم أرومي شبقي وراثي (مع مورث RB موروث موروث) |
| النتيجة: يؤدي انتشار الخلايا المفرطة إلى حدوث ورم أرومي شبكي لدى معظم الأشخاص الذين يعانون من طفرات موروثة. |
| ورم أرومي الشبكي غير الوراثي (متقطع) |
| النتيجة: شخص طبيعي واحد فقط في 30000 تطور الورم. |
الخصائص الوراثية والجزيئية
- كان الورم الأرومي الشبكي الورم الأول الذي يرتبط مباشرة مع شذوذ وراثي (الحذف أو التحور من الفرقة Q14 من الكروموسوم 13).
- يقوم RB1 بتشفير بروتين pRb ، الذي يلعب دورًا رئيسيًا في دورة الخلية: فهو يسمح بتكرار الحمض النووي وتطور دورة الخلية ، حيث أنه يشارك في التحكم في نسخ الجينات S phase (G1 → † 'S).
- بالإضافة إلى ورم أرومة الشبكية ، يتم تعطيل الجين RB1 في سرطان المثانة والثدي والرئة.
ورم أرومي الشبكي الوراثي
الأطفال الذين يعانون من ورم أرومي الشبكي الوراثي يميلون إلى تطوير المرض في عمر مبكر أكثر من حالات متفرقة. علاوة على ذلك ، فإن هؤلاء الأطفال لديهم خطر متزايد للأورام غير العينية الأخرى ، حيث أن الشذوذ في جين RB1 هو خلقي (أي موجود منذ الولادة) ويؤثر على جميع خلايا الجسم (المعروفة باسم طفرة الجرثومية) ، بما في ذلك كلتا الجينين شبكية العين. لهذا السبب ، فإن الأطفال الذين لديهم الشكل الموروث غالباً ما يكون لديهم ورم أرومي شبكي ثنائي ، بدلاً من عين واحدة فقط.
الأعراض
لتعميق: أعراض Retinoblastoma
العلامة الأكثر شيوعًا وضوحًا للورم الأرومي الشبكي هي الجانب الشاذ للتلميذ ، الذي يحتوي على منعكس أبيض-رمادي عند تعرضه إلى شعاع من الضوء (انعكاس اللوكيميا أو القطط الأمورية ). وتشمل العلامات والأعراض الأخرى: انخفاض البصر والألم واحمرار العينين وتأخر التنمية. قد يصاب بعض الأطفال المصابين بالورم الأرومي الشبكي بالحول (العيون غير المحببة) ؛ في حالات أخرى ، يمكن العثور على الجلوكوما الوعائي ، والذي ، بعد مرور بعض الوقت ، يمكن أن يسبب تضخم العين (buftalmo).
يمكن لخلايا السرطان أن تغزو العين والبنى الأخرى:
- ورم أرومي الشبكي داخل العين . يمكن تعريف Retinoblastoma داخل العين عندما يتم تحديد الورم بالكامل داخل العين. يمكن العثور على الأورام فقط في الشبكية أو في أجزاء أخرى ، مثل المشيمية والجسم الهدبي وجزء من العصب البصري. ولذلك ، فإن ورم أرومي الشبكي داخل العين غير منتشر في الأنسجة المحيطة بالعين.
- ورم أرومي شبقي خارج الشبكية . يمكن أن يتكاثر الورم ليؤثر على الأنسجة حول العين (retinoblastoma المداري). يمكن أن تنتشر الورم أيضا إلى مناطق أخرى من الجسم ، مثل الدماغ والعمود الفقري ونخاع العظم والعقد الليمفاوية (ورم أرومي الشبكي النقيلي).
ووجود التمديد المداري ، ومشاركة الأشعة عنبية وغزو العصب البصري هي عوامل خطر معروفة لتطوير ورم الشبكية النقيلي.
التشخيص
في حالة وجود تاريخ عائلي إيجابي ، يخضع المريض لفحوصات العين العادية لفحص السرطان. إذا كان الورم الأرومي الشبكي الخلقي ثنائيا ، فإنه عادة ما يتم تشخيصه في السنة الأولى من الحياة ، في حين أنه عندما يؤثر على عين واحدة فقط ، يمكن تأكيد وجود الورم في حوالي 18-30 شهرا من العمر.
يتم إنشاء التشخيص السريري للورم الأرومي الشبكي مع فحص قاع العين. اعتمادا على الموقف ، قد يكون الورم مرئيا خلال فحص العين البسيط ، عن طريق تنظير العين غير المباشر. يمكن استخدام تقنيات التصوير لتأكيد التشخيص ، وتحديد مسار الورم (حيث يوجد ، وإلى أي مدى ينتشر ، إذا كان يؤثر على وظائف الأجهزة الأخرى في الجسم ، وما إلى ذلك) ولتحديد ما إذا كان العلاج فعالا. قد تشمل المسوحات التصوير بالموجات فوق الصوتية والتصوير المقطعي المحوسب (CT) والتصوير بالرنين المغناطيسي (MRI).
التشخيص الجيني الجزيئي ممكن من خلال تحديد طفرة جين RB1. يستخدم تحليل الخلايا الوراثية الخلوية (أي الكروموسومات) في الخلايا الليمفاوية في الدم للكشف عن عمليات الحذف أو إعادة الترتيب التي تنطوي على الكروموسوم 13 (13q14.1-q14.2).
العلاجات
في حالة الورم الأرومي الشبكي ، يمكن استخدام خيارات علاجية مختلفة.
أهداف العلاج هي:
- القضاء على الورم وحفظ حياة المريض.
- انقاذ العين ، إذا أمكن ؛
- الحفاظ على الرؤية قدر الإمكان ؛
- تجنب ظهور أنواع أخرى من السرطان ، والتي يمكن أن تحدث أيضًا بسبب العلاج ، خاصة عند الأطفال المصابين بالورم الأرومي الشبكي الوراثي.
يعتمد التشخيص (فرصة الشفاء) وخيارات العلاج على العوامل التالية:
- مرحلة الورم
- عمر المريض والظروف الصحية العامة ؛
- توطين وحجم وعدد حالات تفشي الورم ؛
- انتشار السرطان إلى مناطق أخرى ، بالإضافة إلى مقلة العين ؛
- ما مدى احتمالية الحفاظ على هذه الرؤية في واحدة أو كلتا العينين.
يتم تشخيص معظم حالات ورم أرومة الشبكية مبكراً وتتم معالجتها بنجاح ، قبل أن يتمكن السرطان من الانتقال إلى خارج مقلة العين ، بمعدل شفاء يزيد عن 90٪.
العلاج في مرحلة مبكرة
عادة ما تتضمن معالجة ورم صغير ، محصور داخل العين ، أحد الخيارات التالية:
- العلاج بالليزر (photocoagulation) : التخثير الضوئي هو فعال فقط للأورام الأصغر. خلال العلاج ، يتم استخدام الليزر لتدمير الأوعية الدموية التي توفر الكتلة الورمية من خلال التلميذ. بدون وجود مصدر للأكسجين والمغذيات ، يمكن أن تموت الخلايا السرطانية.
- العلاج الحراري : يستخدم الإجراء نوعًا مختلفًا من الليزر ، لتطبيق الحرارة على الخلايا السرطانية. درجات الحرارة ليست عالية مثل تلك المستخدمة في التخثير الضوئي ، ويمكن أن تكون بمنأى بعض الأوعية الدموية على شبكية العين.
- تجميد السرطان (العلاج بالتبريد) : يستخدم العلاج بالتبريد مادة باردة جدا ، مثل النيتروجين السائل ، لتجميد وقتل الخلايا غير الطبيعية. يستخدم الطبيب مسبارًا معدنيًا صغيرًا ، يتم وضعه داخل أو بالقرب من كتلة الورم ، قبل تبريده. هذه العملية من التجميد والذوبان ، تكرر بضع مرات في كل جلسة العلاج بالتبريد ، يحرض على موت الخلايا السرطانية. يكون الإجراء أكثر فعالية عندما يكون الورم صغيرًا وموضعيًا فقط في بعض أجزاء العين (خاصة في الجزء الأمامي).
علاج الأورام الكبيرة
يمكن علاج معظم كتل الورم بأحد العلاجات التالية ، والتي يتم دمجها في كثير من الأحيان:
- العلاج الكيميائي: العلاج الكيميائي هو علاج دوائي يستخدم عوامل كيميائية ، مثل سيكلوفوسفاميد لتقليل الأورام في العين أو للقضاء على أي خلايا ورمية متبقية بعد العلاجات الأخرى. يمكن إعطاء أدوية العلاج الكيميائي عن طريق الفم أو الوريد أو داخل الشريان. كما يمكن استخدام العلاج الكيميائي الشامل لعلاج ورم أرومي الشبكي المنتشر في الأنسجة خارج مقلة العين أو مناطق أخرى من الجسم.
- يشمل العلاج الكيماوي داخل الشرايين تسريب العلاج الكيميائي مباشرة إلى الشريان العيني ، والذي يتحقق من خلال قثطار صغير يتم إدخاله على المستوى الأربي في الشريان الفخذي. هذا يضمن مزايا لا جدال فيها من حيث فعالية أكبر وسمية سمية أقل.
- العلاج الإشعاعي: يستخدم العلاج الإشعاعي أشعة عالية الطاقة لقتل الخلايا السرطانية أو إبطاء معدل نموها.
- العلاج الإشعاعي الخارجي . يركز العلاج الإشعاعي الخارجي على أشعة عالية الطاقة ناتجة عن مصدر خارج الجسم.
- العلاج الإشعاعي الداخلي (العلاج الإشعاعي الموضعي) . الإجراء ممكن إذا كان الورم ليس كبيرًا جدًا. خلال الإشعاع الداخلي ، يتم وضع جهاز العلاج ، الذي يتكون من قرص صغير من المواد المشعة ، بشكل مؤقت بالقرب من ورم الأرومي الشبكية. يتم خياطة الصفيحة المشعة فوق الخلايا السرطانية وتركها في مكانها لبضعة أيام ، حيث تقوم ببطء بتوجيه الإشعاع إلى الورم. التطبيق القريب من ورم أرومي الشبكي يقلل من إمكانية أن العلاج يمكن أن يؤدي إلى آثار على الأنسجة السليمة للعين.
- الجراحة: عندما يكون الورم كبيرًا جدًا بحيث لا يمكن معالجته بوسائل أخرى ، يمكن جدولة الجراحة. يمكن للمرضى المصابين بالورم الأرومي الشبكي من جانب واحد الخضوع لعملية جراحية لاستئصال العين المريضة. لذلك ، يتم استخدام الأطراف الصناعية (العين الاصطناعية) لملء المنطقة التي تحتلها مقلة العين. الأطفال الذين يفقدون البصر في إحدى عيونهم يكونون عادة قادرين على التكيف بسرعة للتغيير. قد يخضع المرضى الذين يعانون من ورم أرومي الشبكي الثنائي لاستئصال لا يمكن الحفاظ على الرؤية مع العلاجات الأخرى.
- عملية جراحية لإزالة العين المصابة (استئصال). أثناء الاستئصال ، يقوم الجراحون بإزالة مقلة العين وجزء من العصب البصري. في هذه الحالات ، يمكن للتدخل أن يساعد في منع انتشار السرطان إلى أجزاء أخرى من الجسم ، ولكن من الواضح أنه لا يوجد احتمال في أن يتم حفظ الرؤية في العين المصابة.
- جراحة لوضع النبات. على الفور بعد إزالة مقلة العين ، ويدرج الجراح زرع في مأخذ العين. بعد شفاء المريض ، سوف تتكيف عضلات العين مع مقلة العين المزروعة ، لذلك قد تتحرك مثل العين الطبيعية. بعد عدة أسابيع من الجراحة ، يمكن وضع عين اصطناعية فوق الغرسة. المتابعة ضرورية لمدة سنتين أو أكثر ، للتحقق من العين الأخرى والتحقق من وجود علامات تكرار في المنطقة المعالجة.
يمكن علاج الآثار الجانبية للعلاج لورم الأرومة الشبكية في كثير من الأحيان أو يتم التحكم فيها بمساعدة الطبيب. يمكن أن تشمل هذه:
- المشاكل الفيزيائية ، مثل صعوبة الرؤية بوضوح ، أو في حالة إزالة العين ، تغير في شكل وحجم تجويف العين ؛
- تغييرات في المزاج ، والتعلم أو الذاكرة.
- الأورام الثانية (أنواع جديدة من السرطان).
انظر أيضا: أدوية رتينابلاستوما كير »
مضاعفات
إذا كان الورم قد انتشر خارج العين (retinoblastoma) ، فإنه يمكن أن ينتشر في جميع أنحاء الجسم ويصعب علاجه. ومع ذلك ، هذا أمر نادر الحدوث.
يعرض المرضى المعالجون خطر الإصابة بالورم الأرومي الشبكي في العين أو في المناطق المجاورة. لهذا السبب ، بعد التدخل العلاجي ، سيقوم الطبيب بجدولة اختبارات المتابعة المتكررة. بالإضافة إلى ذلك ، فإن الأطفال المتضررين من شكل وراثي لديهم خطر متزايد من تطوير أنواع أخرى من السرطان في جميع أنحاء الجسم على مر السنين ، حتى بعد العلاج. لهذا السبب ، يمكن أن يخضع هؤلاء المرضى لفحوصات منتظمة لتحديد بداية الأورام الباكرة.
منع
للعائلات مع ورم أرومي الشبكية الوراثي
في الأسر ذات الشكل الموروث من ورم أرومي الشبكي ، ومنع ظهور الورم غير ممكن. ومع ذلك ، فإن التحريات الوراثية الجزيئية تجعل من الممكن معرفة ما إذا كان الأطفال أكثر عرضة للإصابة بسرطان الشبكية ، وفي حالة الإيجابية ، يسمح لهم بالتخطيط لاختبارات العين في سن مبكرة. وبهذه الطريقة ، يمكن تشخيص ورم أرومة الشبكية مبكراً جداً ، عندما يكون الورم محدوداً ، ولا تزال فرص العلاج والحفاظ على الرؤية جيدة.
يمكن أيضًا استخدام الاختبارات الجينية لأغراض وقائية لتحديد ما إذا كان:
- إن الطفل المصاب بالورم الأرومي الشبكي معرض لخطر الإصابة بالسرطانات الأخرى ذات الصلة ؛
- هناك إمكانية لنقل الطفرة الوراثية إلى الأطفال في المستقبل.
