طب النساء

متلازمة Asherman بواسطة G. Bertelli

عمومية

متلازمة آشرمان هو مرض يتميز بتشكيل الالتصاقات والأنسجة الندبية داخل الرحم و / أو عنق الرحم .

يتميز هذا التثخين داخل تجويف الرحم بخصائص متغيرة ، أي أنها قد تكون رقيقة أو سميكة أو موضعية أو متموجة.

في معظم الحالات ، تكون متلازمة آشرمان نتيجة لصدمة الرحم ، والتي تمنع العملية الطبيعية لتجديد الطبقة القاعدية وتعزز اندماج المناطق المتضررة .

يمكن أن تنتج متلازمة Asherman أيضًا من العدوى أو جراحة الرحم لإزالة الأورام أو الأورام الليفية أو الأورام الحميدة. يمكن أيضا أن تحدث التصاقات داخل الرحم عن طريق كشط بعد الولادة أو الإجهاض .

تشمل أعراض متلازمة آشرمان: انقطاع الطمث (أي الحيض الشديد أو الحيض الغائب) وألم الحوض بسبب الالتصاقات التي تعيق عنق الرحم. ومع ذلك ، فإن هذه المظاهر لا تنطبق على جميع المرضى: عرض المرض متغير ولا يمكن إلا أن يقوم فحص أمراض النساء المتخصصة بتعميق الصورة السريرية والعواقب المحتملة.

علاج متلازمة آشرمان هو عملية جراحية .

ما

متلازمة آشرمان هي أمراض داخل الرحم تتميز بتكوين التصاقات ونسيج ندبي.

على مستوى الرحم ، هذه الظاهرة يمكن أن تشوه وتقييد تجويفها ، وكذلك تكون سبب ألم الحوض ، اضطرابات الدورة الشهرية (مثل انقطاع الطمث) ، العقم ، تشوهات في المشيمة و poliabortivity.

خصائص الأنسجة الندبية

في متلازمة آشرمان ، نخلق تخليقا endouterine ، أي التصاقات تلييفية ، عادة ما تكون عنيدة ، بين الجدران الأمامية والخلفية للرحم ، والتي تدعم بعضها البعض.

في حالات أخرى ، لا تتشكل الجروح الناجمة عن متلازمة آشرمان إلا في جزء صغير من الرحم.

الأسباب وعوامل الخطر

المبنى: ما هي الدورة الشهرية؟

يتكون الحيض في تقشير الغشاء المخاطي الذي يغطي الجدار الداخلي للرحم ( بطانة الرحم ) ، مصحوبًا بفقدان متغير للدم عبر المهبل. هذه الظاهرة تجدد نفسها بشكل دوري كل شهر وتدوم ، في المتوسط ​​، من 3 إلى 7 أيام.

الحيض يسمح للرحم بالقضاء على البطانة الداخلية التي بنيت خلال الدورة السابقة (إذا لم يحدث الحمل). بتجديد الطبقات السطحية الأكثر من بطانة الرحم ، يحافظ الرحم على "التربة" التي ستحصل على البويضة الملقحة من وجهة النظر البيولوجية. هذه التغيرات تحدث من سن البلوغ إلى انقطاع الطمث وترتبط مباشرة إلى الخصوبة.

يتم تشكيل البطانة الداخلية لتجويف الرحم ، وتسمى بطانة الرحم ، من خلال طبقتين:

  • الطبقة الوظيفية : وهي الجزء المجاور لجوف الرحم. تحتوي هذه الطبقة على جسم الغدد الرحمية ، وجسم الشرايين الحلزونية الشكل مع الجزء الأكثر تعقيدا ، وأكثر من السطح ، وظهارة بطانة. الطبقة الوظيفية هي جزء من بطانة الرحم التي تتجدد أثناء الحيض.
  • الطبقة القاعدية : وهي عبارة عن نسيج رقيق جداً ، ملتصقة مباشرة بالميوميتريوم ، وهو ضروري لدعم الطبقة الوظيفية المتراكبة. تحتوي الطبقة القاعدية على الجزء السفلي من الغدد الرحمية ، و capillarization من الشرايين المستقيمة وجذع الشرايين على شكل حلزوني. هذا يمثل بالتالي طبقة منه ، بعد الحيض ، يتم استعادة المنطقة الوظيفية المفقودة سابقا.

يمكن أن تؤدي الصدمة أو العدوى أو الجراحة التي تحدث على مستوى الطبقة القاعدية من بطانة الرحم إلى ظهور ندوب داخل الرحم. يعتمد تشكيل الالتصاقات على عملية شفاء غير طبيعية ، والتي تسبب الاندماج بين المناطق المتضررة و / أو الانسداد الجزئي لبعض أجزاء الرحم. في الحالات الشديدة من متلازمة آشرمان ، تحدد الالتصاقات القضاء التام على تجويف الرحم.

لنتذكر

تنتج متلازمة آشرمان من الضرر ، في شكل صدمة أو إصابة أو تدمير أو استئصال ، للطبقة القاعدية من بطانة الرحم.

ما الذي يمكن أن تسببه متلازمة آشرمان؟

قد تكون متلازمة آشرمان هي نتيجة:

  • التهاب بطانة الرحم (التهاب بطانة الرحم) ؛
  • التهابات خطيرة في بطانة الرحم .

يمكن أن تنتج هذه الحالة أيضًا عن التدخلات على الرحم ، مثل:

  • استئصال الورم العضلي : هو إجراء محدد للإزالة الجراحية للأورام الليفية.
  • الاجتثاث بطريق الرحم : يستخدم في النساء المصابات بنزيف الرحم المفرط (menoraggia) ، كبديل لاستئصال الرحم. مع أداة خاصة يتم إدخالها إلى الرحم من خلال المهبل ، يتم استئصال الغشاء المخاطي ، والذي يغطي تجويف الرحم (بطانة الرحم) كبطانة.
  • التوسيد والكشط : تدخل يجمع بين توسع عنق الرحم والكشط ؛ كما يأخذ اسم مراجعة تجويف الرحم.
  • قسم القيصرية
  • كشط
  • تشعيع الحوض
  • انقطاع الحمل (الإجهاض التلقائي أو المستحث).

النساء المصابات بشذوذات المشيمة (على سبيل المثال ، المشيمة increta) لديهن خطر أعلى من الإصابة بمتلازمة آشرمان ، بما أن التصاق الأنسجة المشيمية ينطوي على طبقات أعمق من بطانة الرحم. في بعض الأحيان ، تستمد الالتصاقات من النشاط التليفي للمنتجات التي يعتبرها الحمل ؛ قد يحدث احتشاء المشيمة مع أو بدون نزف ، بعد ولادة أو بعد إجهاض اختياري.

متلازمة Asherman في البلدان النامية

على الرغم من كونه مرض نادر في أوروبا وأمريكا الشمالية ، في بلدان أخرى ، مثل الهند ، فإن متلازمة آشرمان تحدث بشكل كبير بسبب السل التناسلي وداء البلهارسيا .

على وجه الخصوص ، غالباً ما ينطوي السل التناسلي على القضاء التام على تجويف الرحم ، وهي حالة مرضية صعبة جداً لعلاجها.

تجدر الإشارة إلى أن متلازمة آشرمان قد تتطور حتى لو لم تخضع المرأة لعملية جراحية أبدًا أو في غياب الصدمات وحمل الرحم.

متلازمة آشرمان بعد الكحت

الكشط هو إجراء متعلق بأمراض النساء الغازية ، يؤدى لأغراض تشخيصية أو علاجية من أجل:

  • تأخذ جزء من بطانة الرحم (على سبيل المثال ، لتتبع أصل بعض الاضطرابات الحيضية أو تأكيد / نفي شبهة سرطان عنق الرحم) ؛
  • إزالة كتلة غير طبيعية الواردة في الرحم (الأورام والأورام الليفية أو الأورام الحميدة الرحم) ؛
  • إنهاء الحمل غير المرغوب فيه طوعًا (في موعد لا يتجاوز الأسبوع الثالث عشر من الحمل).

خلال العملية ، يتم استخدام أداة ، تسمى كوة ، والتي تزيل جزء من بطانة بطانة الرحم (بطانة الرحم) ؛ إذا تم تنفيذ المناورة بقوة للغاية وتجاوز الطبقة القاعدية من بطانة الرحم ، لم يعد هناك تجديد كافٍ لنفسها ، وتلاقي متلازمة آشرمان.

متلازمة آشرمان: عوامل الخطر

العوامل التي قد تزيد من احتمال تطوير متلازمة آشرمان تشمل:

  • عمر المريض
  • عدد حالات الحمل
  • زيادة الوزن / السمنة.
  • الإجهاض التلقائي (خاصة إذا كان متأخرا مقارنة بعمر الحمل) ؛
  • العيوب الخلقية للرحم ، مثل حاجز الرحم أو رحم البايكورن.

متلازمة Asherman هي حالة مكتسبة ، ولكن الاستعداد الوراثي لتطوير هذا الشرط لا يزال قيد الدراسة.

الأعراض والمضاعفات

يمكن أن تترافق متلازمة آشرمان مع اضطرابات مختلفة ، على أساس:

  • موضع التصاقات : داخل الرحم ، يمكن تحديد الآفات في بعض المناطق فقط أو يمكن أن تكون متموجة ؛ بشكل عام ، لا تصيب الأوعية اللاصقة ، وهو عنصر مهم يساعد على تخطيط خطة العلاج الأكثر ملاءمة.
  • الشدة : يمكن أن تكون النتائج التراكمية رقيقة أو سميكة. يحدد مدى العضوية إذا كانت الحالة معتدلة أو معتدلة أو شديدة. يمكن تلخيص شدة المرض بثلاث درجات:
    • متلازمة Asherman خفيفة : بعض التصاقات التراخي التي تنطوي على أقل من ثلث تجويف الرحم ، مع الحيض العادي أو نقص الطمث.
    • متلازمة Asherman معتدلة : مزيج من التصاقات فضفاضة وصغيرة في واحد أو ثلثي الرحم ، مع hypumorrhea.
    • متلازمة Asherman الحادة : التصاقات المدمجة والمستمرة التي تتضمن أكثر من ثلثي تجويف الرحم مع انقطاع الطمث.
  • خصائص الدورة الشهرية (المدة ، التواتر ، كمية الدم المفقودة ، إلخ) ؛
  • مقدار وظيفة بطانة الرحم المتبقية .

تحدث متلازمة آشرمان عادة مع:

  • انخفاض أو عدم وجود تدفق الطمث ومدة النزف: قد تترافق متلازمة Asherman مع انقطاع الطمث (غياب الحيض) أو مع دورة طمث قصيرة من حيث المدة وكمية فقدان الدم ( hypomenorrhea ).
  • العقم : وجود الالتصاقات الليفية في تجويف الرحم قد يعيق أو يمنع التعشيش الطبيعي لمنتج الحمل. هذا يرتبط بانخفاض في الخصوبة ويجعل من الصعب بدء الحمل.

الأعراض الأخرى التي قد تكون مرتبطة بمتلازمة آشرمان هي:

  • ألم أثناء الحيض ( عسر الطمث ) ؛
  • الإباضة المؤلمة ( mittelschmerz ).

مذكرة

بعض النساء اللواتي يعانين من متلازمة آشرمان لا يحيضن ، لكنهن يعانين من آلام في البطن كل شهر ، في الوقت الذي يحدث فيه التدفق عادة. قد يشير هذا الاضطراب إلى حدوث الحيض ، ولكن فقدان الدم ليس لديه فرصة للخروج من القناة المهبلية بسبب التصاقات التي تعيق عنق الرحم.

غالباً ما تكون شذوذات الدورة الشهرية ، ولكن ليس دائمًا ، مرتبطة بشدة متلازمة آشرمان: على سبيل المثال ، قد يؤدي الالتصاق المعتدل إلى عنق الرحم أو الرحم السفلي إلى حدوث انقطاع الطمث الثانوي بنفس الطريقة التي يحدث بها ضمور بطانة الرحم التصلبي. . وبعبارة أخرى ، فإن الأعراض ، إذا تم النظر فيها بشكل فردي ، لا تعكس بالضرورة خطورة الموقف.

المضاعفات المحتملة

اعتمادا على شدة المرض ، يمكن أن تسبب متلازمة آشرمان العقم ، الإجهاض المتكرر ومضاعفات الولادة المستقبلية. إذا ترك دون علاج ، قد يؤدي إلى عرقلة تدفق الطمث الناتجة عن التصاقات ، في بعض الحالات ، إلى بطانة الرحم .

متلازمة Asherman والحمل

إذا قمت بالحمل مع متلازمة آشرمان ، فإن المخاطر تعتمد على شدة الحالة ، لذلك يجب تقييمها على أساس كل حالة على حدة من قبل الطبيب المختص. عادة ، لا تسبب الحالات الخفيفة القلق.

تحدث المضاعفات بشكل رئيسي عندما تكون متلازمة Asherman شديدة وتشمل عملية مشيمة غير طبيعية (على سبيل المثال المشيمة المجسمة). الحالات الأخرى المبلغ عنها هي الولادة المبكرة ، وتمزق الرحم والإنهاء التلقائي للحمل .

يمكن أيضاً أن تكون متلازمة آشرمان ذات صلة بعدم كفاءة عنق الرحم ، وهي حالة لم يعد فيها عنق الرحم قادراً على الحفاظ على الوزن المتنامي للجنين ، ويؤدي الضغط إلى تكسير المشيمة وإدخال الأم قبل الأوان في المخاض.

التشخيص

يبدأ الإجراء الذي يسمح بصياغة تشخيص متلازمة آشرمان مع التاريخ الطبي ، للحصول على معلومات أكثر حول التاريخ السريري الشخصي من المريض.

يتم توفير التأكيد من خلال الرحم ( تقنية الذهب القياسية لمتلازمة آشرمان) ، مع التصور المباشر للرحم.

هذا التحقيق هو الأكثر موثوقية للتشخيص وسيكشف بدقة إلى أي مدى تصل التصاقات ومدى الضرر الذي يلحقه تجويف بطانة الرحم. كما يسمح تنظير الرحم بتصور دخول الأنابيب وإنشاء الإمكانيات الحقيقية للعلاج ، مما يشير إلى توقعات محددة لكل حالة.

في تقييم متلازمة آشرمان ، قد يكون تنفيذ عملية تصوير الرحم مفيدًا ، على الرغم من أن هذا أقل إفادة من تنظير الرحم .

من ناحية أخرى ، الموجات فوق الصوتية ثنائية الأبعاد ليست طريقة موثوقة لتشخيص متلازمة آشرمان ، على الرغم من أنها قد توحي بمرض لاصق داخل الرحم.

فيما يتعلق باختبارات الدم ، تظهر جرعات الهرمونات مستويات تتوافق مع الوظيفة الإنجابية.

مذكرة

قد لا يتم التعرف على متلازمة آشرمان عند النساء اللواتي لا يحاولن الحمل ، لأنهن قد لا يتعرفن على الأعراض (نقص النوم ، ألم ما قبل الحيض ، وما إلى ذلك). علاوة على ذلك ، يمكن تشخيص المرض بشكل أقل ، حيث أنه عادة لا يمكن اكتشافه عن طريق الفحوصات أو الإجراءات الروتينية مثل الموجات فوق الصوتية.

علاج

يعتمد علاج متلازمة آشرمان على المسببات (مثل الصدمة التوليدية والعدوى ، إلخ) ، ومدى الآفات ووجود عوامل فردية أخرى ، مثل العمر أو الرغبة في إجراء الحمل.

بشكل عام ، يمكن التحكم في التصاقات خفيفة أو معتدلة بنجاح بنجاح باستخدام herioscopically (أحيانًا بمساعدة منظار البطن) بواسطة جراح ذي خبرة عالية. إن القضاء التام على تجويف الرحم ، أو انسداد قناتي فالوب ، أو تورط بطانة الرحم العميقة ، أو رضح الرحم ، هي حالات قد تتطلب تدخلات جراحية مختلفة و / أو علاجات هرمونية ، أو حتى لا يمكن تصحيحها.

وينبغي النظر ، إذن ، في أن الالتصاقات لها ميل إلى الإصلاح ، لا سيما في الحالات الأكثر خطورة من متلازمة آشرمان.

إزالة التصاقات

يمكن استعادة طلاء بطانة الرحم عن طريق استئصال الالتصاقات ( adhesiolysis ) ، عن طريق الرحم أو غيرها من أنواع التدخل .

خلال المعالجة الجراحية لمتلازمة آهرمان ، من المتوقع أن يكون التحكم بالمنظار في تجويف الرحم ، وكذلك الانتباه الشديد في الإيماءات ، من أجل عدم خلق ندبات جديدة ، يزيد من تفاقم الحالة أو حتى يسبب ثقب في الرحم. يتضمن التدخل استخدام مقص صغير لإزالة التصاقات أو resectoscope (وهي أداة تسمح ، بفضل استخدام الطاقة الكهربائية ، بالتقطيع والتخثر على حد سواء).

منع الانتكاسات

في نهاية التدخل التصحيحي لمتلازمة Asherman ، لتجنب الاتصال بين جدران الرحم في مرحلة الانتعاش بعد العملية مباشرة ، يمكن استخدام طرق مختلفة ، مثل استخدام الحواجز والأجهزة داخل الرحم (مثل. قثطار فولي ، بالون داخل الرحم ، دعامات الرحم ، حمض الهيالورونيك المتصالب الخ.). يتطلب تحديد مواقعها الاتقاء بالمضادات الحيوية ، لتقليل خطر العدوى المحتملة.

تشمل الطرق الدوائية المستخدمة لتعزيز انتشار بطانة الرحم ، بدلا من ذلك ، العلاج الهرموني المتسلسل ، مع الاستروجين تليها البروجستين واستخدام موسعات الأوعية . الهدف من هذا العلاج هو تحفيز نمو بطانة الرحم ومنع إعادة تشكيل الالتصاق .

يفضل أطباء آخرون تجنب الانتكاسات عن طريق وصف عمليات الرحم المتنقلة ، على أساس أسبوعي ، من أجل التحديد المبكر للالتصاقات المتكررة (وبعبارة أخرى ، القضاء على أي آفات جديدة لم تبدأ في تشكيلها).

بعد الجراحة ، تتم مراقبة الانتعاش الصحيح من متلازمة Asherman مع فحوصات الموجات فوق الصوتية العادية.