تعريف
النواسير الشرجية هي مسارات مرضية صغيرة ومصابة بالعدوى تربط الشرج بالجلد المحيط. على وجه التحديد ، لتحديد الشخص نفسه ، يجب أن يتطور الناسور الشرجي في المقعد التشريحي الدقيق - المسمى بـ "الخط الممشط أو الخط المستقيم" - الذي يفصل المستقيم عن الشرج ، حيث تستقر الغدد الشرجية الخارجية.
لفهم: ما هي الغدد الشرجية؟
إن الغدد الشرجية - التي تسمى بدقة غدد Hermann و Desfosses في ذاكرة مكتشفاتها - هي هياكل تشريحية صغيرة تقع على طول جدار القناة الشرجية. وتفرز أنبوبيها الغدية الأنبوبية محتوياتها في خبايا الشرج (انخفاضات صغيرة تتوافق في المنطقة الشرجية بطريقة دائرية غريبة).
النواسير الشرجية هي النتيجة النهائية للإصابة بهذه الغدد التي تتدهور إلى خراج ، مع تقدمها.
- وبعبارة أخرى ، تمثل النواسير الشوكية المضاعفات الفورية لخراج الشرج الذي لم تتم معالجته بشكل كافٍ.
كيف يتم تشكيلها
لقد رأينا أن الناسور الشرجي يمثل النتيجة المباشرة لعدوى الخراج غير المعالجة (الخراج).
لتطوير الناسور ، يجب أن تنشأ العدوى في سرداب: يمكن للممرضات اختراق جهاز العضلة العاصرة للوصول إلى أقبية الغدد الشرجية.
عندما تصبح الغدد الشرجية ملتهبة (بسبب ، على سبيل المثال ، مرور الممرضات من البراز) يتم تشكيل كيس صديد والذي يؤدي إلى كسر ، يؤدي إلى ناسور الشرج.
لكن العملية التي تؤدي إلى تكوين الناسور يمكن أن تكون مختلفة أيضاً: في ظل ظروف معينة ، يتم حجب بقايا الأغشية المخاطية البرازية أو المخفية في الخبايا الشرجية ، من أجل تفضيل عدوى الغدد. في المقابل ، يمكن تحفيز العملية المعدية إما عن طريق إدخال مادة البراز إلى الأنابيب الإخراجية ، أو عن طريق حصار لتدفق الغدد.
تذكر أن ...
يمثل خراج الشرج والناسور الشرجي مرحلتين من تطور المرض نفسه: الخراج هو في الواقع المضاعفات الحادة للعدوى ، في حين أن الناسور الشرجي هو شكله المزمن.
- لا يوجد ناسور شرجي بدون خراج
الأسباب وعوامل الخطر
يمكن أن يتم إشباع النواسير بعدة عوامل ، وهي نفس المسؤولة عن خراجات الشرج:
- تقرحات الشرج
- مرض التهاب الأمعاء ، مثل مرض كرون ، والتهاب الرتج والتهاب القولون التقرحي. تشير التقديرات إلى أن 50 ٪ من المرضى الذين يعانون من مرض كرون يظهرون ناسورا شرجيا مرة واحدة على الأقل.
- ضعف جهاز المناعة: يصاب 30٪ من مرضى فيروس نقص المناعة البشرية بالناسور الشرجي
- السرطان في المستقيم
- مرض السل
- الأمراض المنقولة جنسيا (مثل الكلاميديا والزهري)
- مضاعفة جراحة الأمعاء
بالمقارنة مع النساء ، يبدو أن الرجال أكثر حساسية للناسور الشرجي. علاوة على ذلك ، تظهر الإحصائيات الطبية أن هذا الاضطراب يتجلى مع زيادة حدوثه لدى الشباب الذكور البالغين الذين تتراوح أعمارهم بين 20 و 40 سنة.
أنواع الناسور الشرجي
النواسير الشرجية ليست متشابهة: فهي تصنف أساسًا وفقًا لهيكلها وموقعها.
اعتمادا على الهيكل ، فإنها تشمل:
- النواسير المستقيمة: تقدم قناة اتصال واحدة
- النواسير مع الفروع: لوحظ قنوات اتصال متعددة
- نواسير حدوة الحصان: تصل العضلة العاصرة الشرجية إلى الجلد المحيط بها ، مروراً أولاً عبر المستقيم
استناداً إلى توطين قناة ناسورولاس ، نميز النواسير "العالية" ، الموضوعة فوق الخط المسنن ، والنواسير "المنخفضة" ، الموضوعة بالأسفل. وبشكل أكثر تحديدًا ، يمكن تصنيف الناسور الشرجي بطرق مختلفة ، ولكن بشكل عام يشير إلى تصنيف الحدائق أو إلى ذلك الذي اقترحته الجمعية الأمريكية لأمراض الجهاز الهضمي (AGA).
* تشريح صغير لفهم ...
العضلة العاصرة الشرجية الخارجية هي عضلة مخططة تتكون من حزمتين:
- شعاع تحت الجلد * ، عبرت من قبل الألياف من قذيفة طولية معقدة
- الشعاع العميق * ، وهو الجزء الأثخن من العضلة العاصرة التي تلتف على الغشاء المخاطي للقناة الشرجية والعضلة الداخلية
المصعد من فتحة الشرج * هو عبارة عن عضلة رقيقة وممددة ، مقسمة إلى ثلاثة أقسام: العانقة العقدية والعصبية والعصبية.
- نواسير سطحية: موضعية عن قرب (في الأسفل) على حد سواء في العضلة العاصرة الشرجية الداخلية وفي مجمع العضلة العاصرة الخارجية (كما هو موضح في الشكل ، لا تتقاطع مع العضلة العاصرة الداخلية أو الخارجية)
- النواسير Intersphinteric: يقع بين العضلة العاصرة الشرجية الداخلية ومجمع المصرة الخارجي ؛ قد تمتد إلى أسفل إلى الجلد حول الشرج ، صعودا (أعمى) أو فتح في المستقيم
- الناسور Transflexic: يعبرون الفضاء interersfistic والعاصرة الشرجية الخارجية. ثم يعبرون كل من العضلة العاصرة الداخلية والخارجية
- النواسير فوق الكتف: وهم يعبرون العضلة العاصرة الداخلية ، ويمرون إلى الأعلى حول العضلة العاصرة الخارجية فوق العضلة العاصرة ، ثم يتجهون إلى أسفل إلى عضلات المصعد قبل أن يتحركوا نحو الجلد.
- النواسير خارج الجسم: لديهم مسار يبدأ من العضلة العاصرة الشرجية الداخلية وينتهي في فتحة الجلد الخارجية.
علامات وأعراض
لمزيد من المعلومات: أعراض الناسور الشرجي
تتضمن الصورة السريرية لمريض يعاني من ناسور الشرج تشابكًا في العلامات والأعراض الواضحة.
إذا لم يدرك المريض ، في المراحل المبكرة من المرض ، العدوى ، فإن الأعراض في المرحلة الحادة لا تمر دون أن يلاحظها أحد. والناسور الشرجي حقيقة بشراء شعور غير سارة للتهيج، والحكة وتورم في مستوى الشرج، والتي تميل إلى ان تبرز أثناء التبرز ويترافق عادة خسائر، الحد الأدنى لكنها مستمرة، البراز، وصديد أو المخاط، والتي تبقى رطبة منطقة الشرج مما تسبب التهاب الجلد والحكة. يمكن أن يصبح الألم المدرك لا يطاق من خلال أداء حركات معينة ، حتى أن بعض المرضى يعانون حتى يظلوا جالسين على متن طائرة جامدة.
ليس من غير المألوف ملاحظة فقدان الدم أو القيح بالبراز ؛ في كثير من الأحيان ، يظهر فقدان المواد المصلية أو الصديد من فتحة الشرج نفسها بشكل مستقل عن الإخلاء (البراز البرازي). في بعض المرضى المصابين بالناسور الشرجي ، لوحظ أيضا زيادة هامة في درجة حرارة الجسم (حمى / حمى).
في غياب التدخل الدوائي أو الجراحي ، يمكن للأعراض النمطية للناسور الشرجي أن تتدهور: يمكن أن يؤدي الالتهاب المزمن الناتج عن خراج الشرج ، مع مرور الوقت ، إلى تطور الأورام الخبيثة.
في المرضى الذين يعانون من نقص شديد في المناعة مثل المصابين بالإيدز ، يميل الناسور الشرجي إلى الانحطاط إلى التهاب اللفافة الناخر في فورنييه ، وبالتالي يمتد إلى الأعضاء التناسلية والأربية.
التشخيص
الفحص المستقيم ضروري للتأكد من الاشتباه في ناسور الشرج. بعد تحليل الأعراض التي أبلغ عنها المريض ، يتابع الطبيب الفحص البدني ، والذي يمكن إجراؤه أيضًا بعد التخدير الموضعي.
على الرغم من أن التحقق من ناسور شرجي بسيط إلى حد ما ، للأسف فإن التحديد الدقيق لمسار الناسور معقد نوعًا ما ؛ لدرجة أنه في كثير من الأحيان لا يمكن تحديد المسار الكامل فقط خلال الجراحة.
بشكل عام ، يتكون التشخيص من الموجات فوق الصوتية endoanal الحساسة (يتم إجراؤها باستخدام مسبار دوار خاص يمكنه تحديد مسار القناة قدر الإمكان). هنا ، سيقوم الطبيب بتقييم:
- الاحمرار والتورم المحلي
- احتمال فقدان الدم
- انسكاب القيح أثناء التنقيب عن المستقيم
- ندوب جراحية محتملة
عندما تكون النواسير الشوكية معقدة للغاية ومتفرعة ، غالباً ما يكون من الضروري اللجوء إلى الرنين المغناطيسي حول الشرج.
علاج
يشمل العلاج الطبي للنواسير العجانية المضادات الحيوية والمثبطات المناعية والمناعة. بشكل عام ، فإن الفعالية العلاجية لهذه الأدوية ضعيفة نوعًا ما ، نظرًا لارتفاع معدل الانتكاسات إلى سحب الأدوية. من ناحية أخرى ، يبدو أن المعالجة المناعية الجهازية (انظر: Remicade) أو العلاج المضاد لـ TNFα المحلي تحفز الشفاء السريع والمستقر للنواسير التي تعقّد داء كرون ، في نسبة جيدة من المرضى.
الميل المحدود نحو الانحدار النهائي ، سواء كان عفويًا أو مستحثًا بالمخدرات ، للناسور الشرجي يؤدي بالطبيب إلى إخضاع المريض لعملية جراحية دقيقة. استراتيجيات الاستئصال الجراحي للناسور عديدة ومتنوعة: لذلك ستكون مهمة الطبيب لتحديد كيفية التصرف ، على أساس بنية وطول الناسور. الهدف النهائي لهذه التدخلات هو القضاء الدائم على العملية القيحية دون المساومة على شرجي المريض
تعميق: أنواع التدخل الرئيسية
التدخلات الغازية
- استئصال الأنف : يتم حجزه عادة للمرضى المصابين بالنواسير البسيطة ؛ يتكون هذا التدخل من التسوية الحرفية للقناة. لا يتحمل هذا الإجراء مخاطر كبيرة من السلس.
- Fistulectomy : ينطوي على تشريح الناسور بأكمله وجزء صغير من الأنسجة السليمة المحيطة بها.
- سيتون : هو نوع من الأسلاك الكبيرة (الأنبوب) يتم إدخالها عبر الناسور ومن ثم ينضم إلى طرفيه خارج الجسم. يتمتع ال Seton بميزتين محتملتين: الأولى هي التصريف المستمر للمواد الموجودة في نفق الناسور (مثل القيح) ، التي تخرج من الخارج مما يمنع تطور المضاعفات ويجعل العمليات الجراحية اللاحقة أسهل ؛ أما الميزة الثانية فتتعلق بإمكانية وضع المرن بشكل دوري في عملية تشريح الأنسجة العضلية ببطء (ELASTODIERESIS أو قسم بطيء) ، مما يحرض شريحة جديدة كما يشفي الآفة السابقة ؛ القيام بذلك ، يمكنك تجنب تخفيضات حادة وتقليل خطر السلس.
- بضع fistulectomy الشوط الاول . كما أعلن المصطلح نفسه ، يتم تنفيذ هذه العملية في وقتين مختلفين من أجل تقليل مخاطر حدوث مضاعفات ، مثل تلف العضلة العاصرة الشرجية وسلس البراز. يشار إلى أنه في علاج النواسير المعقدة ، transphyseal و supra-sympathetic ، والتي تنطوي أيضا على عضلات الشرج. في المرحلة الأولى ، ينطوي ذلك على تحديد موضع سيتون يتم وضعه بشكل دوري في التوتر ليقوم بتشريح الأنسجة العضلية ببطء (ELASTODIERESI أو قسم بطيء). يستمر العلاج باستخدام جهاز ستون لعدة أشهر ، ومن الواضح أنه ليس لطيفًا جدًا بالنسبة للمريض. وضع التوتر على سيتون، وخفضت فوهة ناسورية المزيد والمزيد، مما يسمح للتدخل من استئصال الناسور بضع الناسور أو بمجرد أن قسم من عضلات قاع (قامت سابقا من خلال سيتون) يعطي وسيلة لتندب الصلبة.
- رفرف endorectal: يتمثل في إعادة بناء الغشاء المخاطي، وتحت المخاطية وأحيانا من الطبقة العضلية الدائرية، التي تم الحصول عليها عن طريق تطبيق رفرف أوعية دموية جيدا من الغشاء المخاطي المستقيم (مأخوذة من المغطي المستقيم) افتتاح الداخلي للناسور (فتحة ناسورية). مع هذا الإجراء ، فإن احتمال سلس البول هو 35 ٪.
العلاجات المبتكرة والجراحية البسيطة التي تلغي مضاعفات ما بعد الجراحة مثل السلس البرازي (الذي يحدث في حوالي 10-30٪ من الحالات).
- إغلاق الناسور مع الغراء الليفين . التدخل له معدل متواضع من الانتعاش ، في حدود 20-60 ٪. وهو يشتمل على الحقن في نفق الناسور السابق تنظيفه (المهدور) لخليط قابل للذوبان من أجل غلقه ، تماماً كما يفعل الغراء. ترتبط المزايا بالتدخل البسيط ، الذي يزيل العديد من المضاعفات النمطية للتدخلات التقليدية (بما في ذلك سلس البول) ويضمن عودة أسرع إلى الأنشطة العادية. ومع ذلك ، فإن خطر الانتكاس لا يزال مرتفعا ، مع معدل نجاح منخفض من الشفاء النهائي من النواسير الشرج.
- إغلاق ناسور مع قوابس علاجية (مقابس) ، ومقاومة للالتهابات و inerts (أنها لا تولد ردود فعل من جسم غريب). يتم إجراء هذه العلاجات الأقل اجتياحا مقارنة مع العمليات الجراحية التقليدية عن طريق إدخال في "المكونات الشرجية الشرجية" الناسور الخاصة (سد ناسور) التي تفضل توليد الأنسجة الجديدة ، ومن ثم يعاد استيعابها تلقائيا من قبل الجسم. أيضا في هذه الحالة فإن مضاعفات ما بعد التدخل تكاد تكون معدومة ، بما في ذلك مخاطر سلس البول ؛ معدل النجاح العلاجي جيد (40-80 ٪) ولكن لا يزال هناك خطر كبير من الانتكاس.
- تقنية LIFT (ربط من أمور المسالك الناسور المصرة): إجراء العمليات الجراحية المبتكرة التي تقوم على تأمين إغلاق فتحة ناسوري الداخلية (من خلال الفضاء intersphincteric وليس endorectal) وإزالة ما يصاحب ذلك من criptoghiandolare الأنسجة المصابة (بسبب الناسور). إنها تقنية حديثة قليلة التدخل وآمنة وفعالة وغير مكلفة ، مع معدل نجاح جيد ومخاطر منخفضة للانتكاس.
- VAAFT (علاج ناسور شرجي بمساعدة الفيديو): يستغل أدوات التشخيص المتقدمة (جهاز التنظير التشغيلي) الذي يسمح أولاً وقبل كل شيء بأن يكون له رؤية مباشرة للناسور من الداخل ، مع إبراز أي مضاعفات محلية. بالإضافة إلى الرؤية ، يسمح لك هذا الجهاز بتنظيف وعلاج الناسور نفسه من الداخل ، بعد خطوة خطوة بخطوة خطوات التشغيل على الشاشة ؛ علاوة على ذلك ، تشتمل العملية على الإغلاق المغلق للفتحة الداخلية للناسور من خلال الأسلوب transanal ، وهو أمر مهم لتجنب مرور المواد البرازية من خلال النواسير. يشار إلى هذه التقنية بشكل خاص لعلاج النواسير الشوكية المعقدة. من خلال علاج الناسور من الداخل ، يتم التخلص من خطر التسبب في تلف العضلة العاصرة. أيضا في هذه الحالة ، لذلك ، من خطر السلس بعد العملية الجراحية هو صفر.
في أغلب الأحيان ، يتم تشغيل المريض في المستشفى النهاري ، مما يعني أنه يستطيع العودة إلى المنزل في نفس اليوم من العملية. أما بالنسبة للنواسير الأكثر تعقيدا ، فيمكن للمريض أن يحتجز في المستشفى لمدة يومين أو أكثر.
بعد التدخل
بعد الجراحة ، يجب النظر إلى الشعور بالألم الخفيف على أنه حالة طبيعية تمامًا. حتى الخسائر في الدم تمثل ، ضمن حدود معينة ، خطرًا شائعًا بعد التدخل. بعد عملية للناسور الشرجي ، يمكن السيطرة على الألم عن طريق إعطاء مسكنات الألم ، والتي يجب أن يحدد الطبيب جرعاتها دائمًا.
بالإضافة إلى ذلك ، لتقليل الألم ، يمكن للمريض القيام بضغط لطيف من الماء الدافئ الدافئ (نصف حمام) على منطقة التدخل. لتسهيل الإخلاء ، قد يصف لك الطبيب أدوية مسهلة أو براز.
يمكن تناول المدخول من المضادات الحيوية (بعد وصفة طبية) عن طريق الفم منع حدوث عدوى ما بعد التدخل.
المخاطر الرئيسية المرتبطة بجراحة ناسور الشرج هي:
- العدوى
- سلس البراز
- ناسور الانتكاس
يتمثل النهج المستصوب في تجنب القضية رقم 2 قدر الإمكان ؛ وبعبارة أخرى ، نحاول حماية قارة العاصرة عن طريق تبني (عند الإمكان) تقنيات التدخل الجراحي البسيط ، حتى لو كان ذلك على حساب معدل النجاح (أقل) وخطر تكرار (أعلى) مقارنة بالتقنيات الجراحية التقليدية. ومع ذلك ، فإن مثل هذا النهج ينطوي في كثير من الأحيان على تكاليف صحية أعلى ، وهي مشكلة ليست بالغة الأهمية بالنظر إلى الأوضاع الاجتماعية الاقتصادية الحالية في البلد.
يمكن منع مخاطر ما بعد التدخل بشكل جزئي عن طريق إيلاء اهتمام خاص لنظافة الجرح واحترام الراحة المطلقة: وبهذه الطريقة ، يتم منع الجرح من الإصابة ويظهر ناسور الشرج مرة أخرى.
