برعاية الدكتورة مارا كازولا
علم الأوبئة
الفشل الكلوي المزمن هو مشكلة الصحة العامة. اليوم ، في العالم ، من الممكن تسجيل حدوث أكثر من 2 مليون مريض جديد ، لكن منظمة الصحة العالمية تعلن أن هذا الاتجاه ينمو باستمرار. في الواقع ، تشير التقديرات إلى أنه في عام 2020 ، فقط في الصين ، سيكون غسيل الكلى أكثر من 1 مليون ، في حين أن ما يصل إلى 30 مليون سيعانون من مرض الكلى بسبب ارتفاع ضغط الدم.
التعديلات الأيضية
يسمى المريض المصاب بفشل كلوي في المرحلة الخامسة "يوريمي". أورميا هي كلمة مكونة من أصل لغتين: "ouron" ، من اليونانية ، والتي تعني البول و "الهيما" ، الدم. يشير المصطلح إلى التغيرات الأيضية والهيدروكليترية المرتبطة بشدة هذه الحالة السريرية. يخضع مريض اليوريم: تغيرات في توازن الماء ، نقص إفراز الصوديوم ، ظهور محتمل لفرط بوتاسيوم الدم ، الحماض الاستقلابي ، ارتفاع ضغط الدم ، مقاومة الأنسولين ، تغيرات في التمثيل الغذائي للكالسيوم / الفوسفور ، تقليل القدرة الكيميائية والبلمائية للخلايا المناعية ، فقر الدم التدريجي و الاضطرابات المعرفية (مثل فقدان الذاكرة ، ضعف التركيز وعدم الانتباه) التي تنطوي على كل من CNS و SNP ، تغيرات في الصورة الشبيهة بالدهون فيما يتعلق بتركيزات الكوليسترول ، HDL ، LDL ، الدهون الثلاثية و الهموسيستين غالباً ما تتفاقم بسبب بيلة البول الصغرى والكلية وبواسطة توازن النيتروجين السلبي الذي ينطوي في كثير من الأحيان على انخفاض في كتلة العضلات.
النظام الغذائي في المريض Uremic
يتم توجيه مريض اليوريمي للعلاج البديل. بعد العلاج الطبي المقترح من قبل أخصائي أمراض الكلى لدينا ، شخصية للغاية ومخصصة ، لهؤلاء المرضى أمر ضروري من أجل الحفاظ على حالة صحية ممتازة قدر الإمكان وتحسين نوعية حياتهم. في اللحظة التي تدخل فيها العلاج البديل (يتم تحديد توقيت الدخول إلى غسيل الكلى من قبل الطبيب والموظفين) يتوقف الشخص المحافظ ، وبالتالي فإن النظام الغذائي وعادات تناول الطعام لهؤلاء المرضى تخضع لتغييرات هامة وكبيرة.
وتختلف توصيات البروتينات الحرارية التي اقترحتها كتب التغذية والمبادئ التوجيهية الأوروبية باختلاف طريقة الغسيل الكلوي المعتمدة (غسيل الكلى أو الغسيل الكلوي البريتوني).
- لغسيل الكلى أنهم يقترحون:
- 30-40kcal / pro kg من الوزن المثالي / اليوم
- البروتين 1،2g / pro kg من الوزن المثالي / اليوم
- الفوسفور <15 مغ / جرام من البروتينات
- البوتاسيوم <2-3g / يوم
- الصوديوم <2g / يوم
- الكالسيوم: أقصى مستوى 2 غ / يوم
- كمية السوائل: إدرار البول المتبقي + 500 مل / يوم
- لغسيل الكلى البريتوني ، بدلا من ذلك:
- 30-35 كيلو كالوري / برو كغ من الوزن المثالي / يوم
- البروتين 1،2-1،5 / برو كيلوغرام من الوزن المثالي / اليوم
- الفوسفور <15 مغ / جرام من البروتينات
- البوتاسيوم <3 غ / يوم
- الصوديوم وفقا للتسامح
- كمية السوائل: إدرار البول المتبقي + 500 مل / يوم + فائق الترشيح
تناول البروتين أعلى بالمقارنة مع المريض في غسيل الكلى ، لأنه خلال غسيل الكلى البريتوني ، تكون خسائر هذا المغذيات أكثر وضوحا: في حالة التهاب الصفاق ، يمكن أيضا أن يكون هناك فقدان 20g. الغسيل الكلوي البريتوني يستغل osmolarity من الجلوكوز لتنقية الدم ، وبهذه الطريقة ، يحدث فائض من امتصاص السكر. وينبغي النظر في هذه السعرات الحرارية الإضافية في صياغة خطة النظام الغذائي.
توصي إرشادات EBPG التغذوية بتناول الفيتامين التالي للمرضى في العلاج البديل:
- الثيامين: 0.6-1.2 ملغ / يوم
- الريبوفلافين: 1.1-1.3mg / يوم
- بيريدوكسين: 10 ملغ / يوم
- حمض الأسكوربيك: 75-90 ملغ / يوم نقص فيتامين C شائع في مرضى غسيل الكلى
- حمض الفوليك: 1 ملغ / يوم
- فيتامين ب 12: 2.4 ميكروغرام / يوم
- النياسين: 14-16 ملغ / يوم
- البيوتين: 30 ميكروغرام / يوم
- بانتوثينيك: 5mg / day
- فيتامين أ: 700-900 ميكروغرام / يوم (لا ينصح بأي مكملات غذائية)
- فيتامين E: 400-800UI (مفيد من أجل منع الأحداث القلبية الوعائية وتشنجات العضلات)
- فيتامين ك: 90-120 ميكروغرام / يوم (لا يوجد أي مكملات ضرورية باستثناء المرضى الذين يتلقون المضادات الحيوية على مدى فترة طويلة من العلاج ومشاكل تخثر الدم)
بالنسبة للمعادن ، تشير الإرشادات إلى:
- الحديد: 8 مغ / يوم للرجال ، 15 ملغ / يوم للنساء. ينبغي التوصية بالمآخذ التكميلية للمرضى الذين يتم علاجهم باستخدام ESA (عامل محفز كريات الدم الحمراء) للحفاظ على مستوى مصل مناسب من الترانسفيرين ، فيريتين وهيموجلوبين. ينبغي تناول مكملات الحديد عن طريق الفم بين الوجبات (أو قبل ساعتين على الأقل أو بعد ساعة واحدة) من أجل زيادة امتصاص المعادن وليس في نفس الوقت مع خمائر الفوسفور.
- الزنك: 10-15 مغ / يوم للرجال ، 8-12 مغ / يوم للنساء. يوصى بإضافة 50 ملغ / يوم لمدة 3-6 أشهر فقط للمرضى الذين لديهم أعراض تتجلى بعوز الزنك (هشاشة الجلد والعجز والاعتلال العصبي المحيطي وإدراك الذوق المتغير ورائحة الطعام)
- السيلنيوم: 55μg / يوم يوصى باستخدام مكملات السيلينيوم للمرضى الذين يعانون من أعراض نقص: أمراض القلب ، اعتلال عضلي ، خلل الغدة الدرقية ، انحلال الدم ، التهاب الجلد.
بالنسبة لأولئك الذين يعانون من الفشل الكلوي المزمن ليس هناك أدلة كافية لمنع تناول 3-4 فناجين قهوة يوميا. هناك حاجة إلى مزيد من الدراسات للتحقيق في فوائد هذه المادة ، وخاصة في كبار السن والأطفال والأطفال الذين لديهم تاريخ عائلي إيجابي من تحصي الكالسيوم.
الدراسات على العلاقة بين استهلاك النبيذ الأحمر وأمراض الكلى محدودة للغاية: في المرضى الذين يعانون من اعتلال الكلية السكري في العلاج البديل ، والاستهلاك المعتدل من النبيذ الأحمر واتباع نظام غذائي غني في كل من البوليفينول ومضادات الأكسدة تبطئ تطور الضرر الكلوي. المرضى الذين يعانون من أمراض الكلى لديهم مخاطر عالية في القلب والأوعية الدموية والنبيذ ، إذا كانت عادة معتدلة ومراقبة الاستهلاك موجودة ، هو ملحق غذائي ثمينة ليتم تضمينها في وجبة.
بالنسبة للمرضى في علاج غسيل الكلى ، الذي يتعين عليهم بالتالي التحكم في تناول البوتاسيوم ، يجب تجنبه قبل كل شيء : الفواكه الجافة والدهنية ، البسكويت أو أنواع أخرى من الحلويات التي تحتوي على الشوكولاته وبعض أنواع الأسماك والتوابل و الصلصات جاهزة للبيع.
وهناك إجراء آخر يتمثل في القيام بنشاط بدني : لا يعني ذلك اتباع برامج تدريبية مرهقة ، ولكنه يكفي لركوب الدراجة ، أو المشي ، أو حضور دروس السباحة إذا سمحت الظروف المادية بذلك. الرياضيون يأخذون مكملات البوتاسيوم للتعويض عن الخسائر الناجمة عن التعرق: بعد اتباع أسلوب حياة نشط هو في الواقع مساعدة ممتازة في القضاء على البوتاسيوم. في الكوسة المسلوقة ، اللفت المسلوق ، الجزر المسلوق ، الشمندر ، الشيكوريا ، الباذنجان ، الخيار والبصل هناك محتوى منخفض من البوتاسيوم. أما بالنسبة للفاكهة ، يمكنك أن تستهلك بأمان: الفراولة والتفاح والكمثرى والماندارانكوس والشراب. البرتقال والكرز واليوسفي والعنب والبوتاسيوم المتوسطة.
إن النظام الغذائي الغني بالبروتينات ، كما هو مذكور في العلاج البديل ، هو بالتالي غني بالفوسفور. يحتوي هذا المعدن ، الموجود بشكل رئيسي في الحليب ومشتقاته وصفار البيض واللحوم والأسماك ، على كمية موصى بها من أقل من 15 ملغ / غرام من البروتين ، وقد يؤدي النظام الغذائي الذي يتناول كمية منخفضة من هذه الأطعمة إلى خطر تطوير سوء التغذية بالبروتينات الحرارية. فالأطعمة مثل الأسماك واللحوم والألبان ومنتجات الألبان لا يمكن إزالتها تماما من النظام الغذائي: فقدرة اختصاصي التغذية تكمن في تخطيط نظام غذائي بكمية كافية من البروتين ولكن بدون فوسفور زائد .
يجب تقسيم توزيع الطاقة للوجبات إلى خمسة أحداث يومية: وجبة إفطار ، وجبتين خفيفتين ، وواحدة في منتصف الصباح ، وواحدة في منتصف فترة الظهيرة ، ووجبة غداء واحدة ، وعشاء واحد. في وجبة الإفطار يتم توفير الطعام الصلبة والسائلة. في منتصف الصباح أو في فترة ما بعد الظهيرة ، من الضروري تناول شيء لتجنب تناول الوجبة الرئيسية التالية. يمكنك أن تقترح الزبادي مع الحبوب ، أو التسريب أو الطعام الصلب (البسكويت أو البسكويت) ، ولكن يمكنك أيضًا التوجه نحو شطيرة صغيرة مع شريحة من الجبن أو شرائح (يجب أن تكون الكميات متناسبة مع " الطاقة اليومية). من المعتاد أن يتكون الغداء من أول طبق جاف ، يرافقه طبق ، وطبق جانبي ، وجزء من الخبز ، يليه ثمرة موسمية طازجة. يمكن تذوّق الطبق الأول مع صلصة الخضار ، ويمكن استبداله باللحوم أو الأسماك مرة واحدة في الأسبوع. إذا كنت ترغب في ذلك ، يمكنك إضافة بعض الحبوب بكميات صغيرة (عموما QB). نفس التكوين للعشاء (الطبق الأول ، الطبق الجانبي والخبز والفاكهة): الطبق الأول في المخزون النباتي (في المتوسط ، النصف في المرق ينخفض إلى النصف مقارنة مع الجاف) والبهارة الوحيدة المسموح بها هي زيت البكر الممتاز زيت الزيتون البكر ، لخصائصه الغذائية الهامة (تجنب المارجرين والزبدة). من المستحسن أن تستهلك ما لا يقل عن مرتين في الأسبوع ، في وجبة الغداء ، في الدورة الأولى التي يتم تمثيل خلع الملابس بالخضروات أو حساء الخضار. يجب أن تكون أجزاء الطعام متناسبة مع احتياجات الطاقة اليومية للمريض ، من أجل ضمان الإمداد الكافي لكل من الماكرو والمغذيات الدقيقة. من أجل إعداد خطة حمية ملائمة ومقبولة ، يجب على اختصاصي التغذية أن يأخذ في الاعتبار التفضيلات الغذائية للعوامل اليوريمية المزمنة: اللحوم الحمراء ، الأسماك والدواجن ، البيض ، في غسيل الكلى ، أقل قبولاً من البريتوني. بهذه الطريقة ، يتم الجمع بين المتعة والمتعة مع واجب والامتثال للأعراف الغذائية من أجل الحفاظ على الحالة المثلى للصحة.
اتباع نظام غذائي مهم
اتباع نظام غذائي ضروري للمرضى ، بغض النظر عن الطريقة المعتمدة: خطة الطعام يجعل العلاج أكثر فعالية للديلانية ويحسن حالة التغذية للموضوع.
وبما أن الحالة اليوريمية غير صحيحة تمامًا من خلال طرق الغسيل الكلوي ، بناءً على الطريقة المستخدمة لتقييم حالة التغذية ، فإن سوء التغذية في غسيل الكلى موجود من 18٪ إلى 75٪ وهو أحد العوامل المسؤولة عن ارتفاع معدل الوفيات. . يمكن أن يكون من نوعين:
- سوء التغذية بالبروتينات الحرارية (بروتين طاقة الهزال ، PEW) موجود من 10٪ إلى 70٪ بمتوسط 40٪ في مرضى غسيل الكلى المزمن
- سوء التغذية بسبب وجود فائض في 50 ٪ من المرضى
ترتبط الأسباب الرئيسية لسوء التغذية بالحالة اليوريمية الشديدة للمريض ، طريقة غسيل الكلى التي تم تبنيها (قد تكون هناك خسائر في الحمض الأميني داخل الجين ، مضاعفات معدية ، مثل التهاب الصفاق ، فقدان الدم ، مثل انهيار الفلتر أو نزيف طويل للوصول غسيل الكلى) ، إلى العلاج الطبي (تناول الأدوية المسببة للغثيان ، والتقيؤ ، أو تغيير مفهوم الذوق وطعم الطعام) والمجال النفسي-الاقتصادي (مرضى اليوريميين ، خاصةً إذا كانوا في غسيل الكلى ، معظمهم من كبار السن قد يعانون من الاكتئاب ، والحزن ، والشعور بالوحدة ، وعدم الاكتفاء الذاتي والاستقلالية في إعداد وشراء وجبة الطعام). تظهر هذه المعدلات المرتفعة لسوء التغذية أن التقليل من النظام الغذائي في غسيل الكلى منتشر على نطاق واسع: إن إنتاج برنامج تعليم غذائي وتغذوي يعوقه نقص الاهتمام بالتغذية والحدود الاقتصادية وارتفاع معدل وفيات مرضى اليوريميين. في الواقع ، هؤلاء المرضى لديهم مشاكل سريرية خطيرة يعطي الخبراء في هذا المجال الأسبقية ، مما يسمح للتعدى على نطاق واسع في النظام الغذائي من أجل الحصول على لحظة من الإشباع منه.
قائمة المراجع
- تقرير معهد ماريو نيغري في ميلانو [/wwwwww.marionegri.it/mn/it/aggiornamento/news/archivionews12/comgan.html#.UVtBTjeICSo]
- Binetti P، Marcelli M، Baisi R. Manual of Clinical Nutrition and Applied Diet Sciences، Universe Publishing Company، reprint 2010
- Foque D، Wennegor M، Ter Wee P، Wanner C et al.، EBPG Guideline on Nutrition Nephrol Dial Transplant (2007) 22، Suppl 2؛ ii45-ii87
- DavideBolignano، Giuseppe Coppolino، Antonio Barilà et al.، Caffeine and kidney: what evidence now؟ J RenNutr 2007؛ 17 ، (4) ، 225-234.
- Presti RL.، Carollo C.، Caimi G. Wine استهلاك و أمراض الكلى: وجهات نظر جديدة. التغذية 2007 Jul-Ago؛ 23 (7-8): 598-602
- Renaud SC، Guéguen R، Conard P et al. شرب الخمر المعتدل لديهم انخفاض معدل الوفيات المرتبطة ارتفاع ضغط الدم: دراسة الأتراب المحتملين في الرجال الفرنسيين. Am J ClinNutr 2004؛ 80: 621-625
- Brunori G، Pola A. الحالة التغذوية في مريض الغسيل الكلوي. الأكاديمية الوطنية للطب: خدمة منتدى جنوة 2005
- Canciaruso، Brunori G، Kopple JD et al.، Cross-sectional comparence of malnutrition in insinuous ambulatory peritoneal dialysis and hemodialysis patients. Am. J. Kidney Dis 1995؛ 26: 475-486
- Park YK.، Kim JH.، Kim KJ et al. دراسة مستعرضة تقارن الحالة التغذوية لغسيل الكلى البريتوني ومرضى غسيل الكلى في كوريا ، J. RenNutr 1999؛ 9 (3): 149-156
- Panzetta G، Abaterusso C. السمنة في غسيل الكلى وعلم الأوبئة العكسية: صح أم خطأ؟
- G ItalNefrol 2010 Nov-Dec؛ 27 (6): 629-638
- Fouque D، Kalantar-Zadeh K، Kopple J، Cano N et al. مسميات ومعايير تشخيصية للبروتين والطاقة في أمراض الكلى الحادة والمزمنة. Kiddney International (2008) 73، 391-398
